Voice of ER ー若輩救急医の呟き ー
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Voice of ER ー若輩救急医の呟き ー
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医師不足や救急医療, 臨床研修などの医療全般以外にも、時事問題について呟いています。
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  • 本の紹介(12); 『独ソ戦 絶滅戦争の惨禍』

    今回もまたまた書評です。これまで何回も第二次世界大戦 ー 特にアジア・太平洋戦争 ー に関する著作を紹介してきましたが、今回はヨーロッパ戦線, とりわけ1941年6月22日に開始し1945年5月2日に終結した独ソ戦に関しての著作を紹介します。 『独ソ戦 絶滅戦争の惨禍』(大木 毅 著, 岩波新書) 第二次世界大戦における日本の死者は戦闘員230万人, 非戦闘員80万人とされています(なお1939年の日本の人口は約7,138万人)。他方、ソ連は戦闘員1,140万人, 非戦闘員は戦闘・虐殺だけでなく飢餓, 疫病による死者を含めて1,900万人が死亡(1939年のソ連の人口は1億8,879万3千人)…

  • 【医療関係者向け】脳梗塞の血栓回収術に全身麻酔?

    さて、今回は久しぶりに『論文和訳してみた』シリーズ(?)を掲載します。今回紹介するのは"Assosiation of General Anesthesia vs Procedual Sedation With Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke Undergoing Thrombectomy A Systemic Review and Meta-analysis"(JAMA 2019;322(13):1283-1293)です。 (1) Background 機械的血栓回収術は、今や脳梗塞急性期の標準的治療であ…

  • 本の紹介(11); 『世にも危険な医療の世界史』

    今回も書評を書きます。今回は『医療×歴史』のコンビネーションで面白い本を紹介します。 『世にも危険な医療の世界史』(リディア・ケイン, ネイト・ピーダーセン著 文藝春秋) 古代や中世はまだしも、20世紀に入っても、現代人(の医療者)の我々からみて「はあ!?マジで!?!?!?」となるような治療法, 医薬品が存在した歴史を暴露する本です。 幾つか例を挙げてみましょう。 水銀: 有名なエピソードは始皇帝。不老長寿の秘薬と信じて摂取を継続。その結果、49歳で死去。なお西洋でも水銀は治療薬だと信じ込まれており、水銀摂取後に出現する下痢, 唾液分泌増加により「胆汁が排泄される(ガレノス, ヒポクラテスは、…

  • 本の紹介(10); 『なぜ必敗の戦争を始めたのか 陸軍エリート将校反省会議』

    今回は、久々に書評をupします。『なぜ必敗の戦争を始めたのか 陸軍エリート将校反省会議』(編・解説 半藤一利, 文春新書)をざっと紹介します。 この本は、文藝春秋の編集長や専務取締役などを歴任し、昭和史の研究者でもある半藤一利氏が、日本陸軍と自衛隊のOBの集会所『偕行社』の月刊誌『偕行』に連載された日本陸軍OBの座談会を再編したものです。文字通り、日独伊三国同盟から日米開戦(太平洋戦争)に至るまでの経緯を振り返って(総括して)もらう内容です。 色々と興味深い事実が書いてあったので、そのうち幾つかを紹介しますと、 元々対ソ連の意味を持っていたドイツとの同盟(1936年の日独防共協定)であったが、…

  • 必要なのは『断らない救急』ではない

    ずっと、更新が止まってしまいました。すみません。理由は3つかあります。 ①ネタが切れた。 ②仕事から帰ると、疲れてブログを書く気がしなかった。 ③単に更新が面倒臭くなった。 以前から本ブログで愚痴っていますが、救急搬送された患者に診断を下し、当該診療科へせっかく紹介しても、結局色々理由を付けて「うちじゃない」と救急科や本来その疾患を専門としない他科に押し付けてしまう診療科(ないし医師)が居ます。更に、大学病院では『外勤(医局バイト)』という慣習がある事は以前から本ブログで取り上げていますが、それで上級医が抜けた結果、経験・知識が浅い若手だけが残り、せっかく紹介した患者の治療方針が決まらないなん…

  • 日本の医療の人材育成に関して思ったこと。

    数日ぶりの更新です。今日は、日頃の診療業務を通して感じた日本の人材育成の課題を綴ってみたいと思います。 以前も本ブログやtwitterアカウントでも述べていますが、救急科にて多発外傷, 壊死性筋膜炎等の重症患者を収容し、適宜 各専門診療科(救急科は蘇生, 重症管理, 鑑別診断に特化はしていますが、特定の臓器/疾患に特化してはいない)に紹介し、精査・加療してもらう必要があります。ところが、「外勤・学会で同じグループの上級医が不在であり、治療方針が立てられない(分からない)」と専門医が言い出す事も少なくありません。 また最近では、救急科で収容した壊死性筋膜炎の患者を一旦皮膚科に紹介し、デブリードマ…

  • 【医療関係者向け】低Na血症の補正

    今回は、学生・研修医が今後しばしば直面するであろう低Na血症の補正について述べます。なお、低Naの原因の鑑別方法や病態生理に関しては、様々な成書で記載があるので今回は省略します。参考文献は前回の投稿同様、'UpToDate'です。 (1) 治療開始時に重要なこと ー 急性か否か?Na濃度は?症状はあるのか? まず、補正速度等を決定するに当たって重要な項目が3つあります。 ① 急性か?慢性か? 発症48時間以内であれば急性, 発症から48時間超過していれば慢性と分類します。 ② 血中Na濃度(以下、[Na]と記載)は? [Na]<120: 重症(severe) 120≦[Na]≦129: 中等症…

  • 【医療関係者向け】蛇咬傷への治療をまとめてみた。

    今日は、蛇に噛まれた際の治療法について書いてみたいと思います。『救急診療指針』(下記リンク参照)にも、日本国内に生息するマムシ, ハブ, ヤマカガシによる咬傷への治療法等に関する記載があります。 ただし、'UpToDate'を検索してみると、更に詳しい解説や、海外に生息している蛇に関する言及もあるので非常に面白いです。なので、今回はUpToDateに書いてあった内容を大まかにまとめてみようと思います。 UpToDate (1) 噛まれた直後のFirst Aid まず、注意点がいくつかあります。 1. 蛇がいるところから避難する。 2. 蛇の種類の同定は必要だが、写真撮影程度に留める(無理しない…

  • 【初期研修医向け】ヤバい指導医の見分け方と対処法【暫定版】

    こんばんは。今日は久々の更新になります。今回は、初期研修医(特に1年目)の皆様の為に、ちょっとしたライフハック(?)をお届けします。題名にも書きましたが、「ヤバい指導医」ー ついて行ったら、体もメンタルもボロボロにされるか、学べる事も学習できず、仕事もクソも成り立たなくなる ー の特徴を私の経験則から挙げ、対処方法も稚拙ながら紹介しようと思います。 (1) いわゆる「ヤバい指導医」の特徴 ① 後輩を教育する気が無い/能力が無い 初期研修医1年目で、しかも研修が始まって2ヶ月程度の頃、私が経験した指導医(50歳台, 男性, 循環器内科)は、私に「いずれ診断カテーテルをやらせてあげるから見とけよ」…

  • もし(万が一)私が総理大臣になったらやりたい事

    皆さん、こんにちは。久しぶりの更新です。今回は、参院選が公示されたという事もり、私が万が一にでも政治家になったら掲げたい公約を書いてみます。 本当は、透析や薬物中毒等の医学/医療ネタでも良かったのですが、まとめるのに時間がかかるので、より作りやすい政治ネタにしてしまいました。医学の話題を求めていた読者の皆様には申し訳ありません。 (1) 国会・地方議会で男女同数+年齢枠を 今の日本の政治家を見ていると、どうしても「年齢層が上+男性」が主導権を握っている印象を否めません。日本社会の組織は総じて年功序列が原則なので、何を決めるにしても『年上』の意見が優勢となってしまいます。但し、『年上』の世代の価…

  • 大学病院救命センターに勤務していて感じたことなど。

    久しぶりの更新となります。時々ネタはふと思いつくのですが、なかなか文章化する機会がなく(正確には、気が起きず)過ごしていました。今日は、大学病院の救命センターで診療に携わって思った事などを綴りたいと思います。 (1) 内科系診療科でも重症管理(ICU, ER)に慣れたスタッフが必要 前から本ブログで言及していますが、内科系診療科の医師で経験年数に関係なく「重症はうちじゃちょっと…」・「これはうちじゃない」などと言って、救急科から紹介された患者を受け取らず、結局救急科が主体となって入院治療を行う場合がしばしばあります。中には状態が安定した後も救急科管理になり、転院交渉までやっていた事例すらありま…

  • 【医療関係者向け】ECMOって何?

    今日は久しぶりに医学ネタに戻します。 今日はextracorporeal membrane oxygeneration(略称; ECMO)の話をしましょう。まずこれはどうゆう物かと言うと、「遠心ポンプと膜型人工肺を用いた貯血槽をもたない閉鎖回路による人工心肺補助法」(『救急診療指針 改訂第5版』より)のことです。後述するような疾患によって機能が低下した(疲れ切った)臓器 ーつまり心臓や肺ー の代わりに機能する事で、これらの臓器を休ませながら(回復を待ちながら)生命を維持する装置です。 この機械は更に、静脈系(中心静脈や右心房)から脱血して大動脈に送血するVA-ECMOと、静脈系から脱血して静脈…

  • 【救急医の一斉退職問題】失敗の事例を検証せよ

    最近、Twitterなどで大津市民病院の救急医一斉退職のニュースが話題になっていました。 救急科以外で蘇生や重症管理に慣れているのは(私の勝手なイメージですが)循環器内科医, 麻酔科医, 心臓血管外科医, (一部の)腹部外科医, 脳神経外科医という感じでどうしても限られてしますし、自分の専門領域以外の疾患の管理・診断までやれというのも無理があります。外傷・心停止・ショック等の重症患者の蘇生, そして原因の鑑別診断を行うスキルは救急科独自のスキルなのです。 上記の記事をはじめ、マスコミの報道からは大量離職の背景に何があったのか不明です。救急科医が待遇に不満を抱いたのかもしれませんし、救急科の業務…

  • 日本の問題点を、思いつくまま綴ってみる。

    最近、各種メディアから流れてくる情報を見聞きして、日本の問題点を考察する機会があったので、今回はそれをまとめてみたいと思います。 (1) 日本の組織は意思決定が遅い 先日、出勤中に聞いていた朝のFMラジオで「日本企業は会議を沢山開くが、意思決定は遅い」という話が出ていました。「会議で上司/上層部が意見を提示するが、参加者が周囲の『空気』を気にして異論を出さない」・「会議をする時間のせいで残業時間が伸びている(『働き方改革』に逆行)」という意見も聞かれました。 日本人の意思決定の遅さは、今に始まった事ではないでしょう。例えば、1942年8月7日に始まったガダルカナル島攻防戦では、8月19~21日…

  • 川崎殺傷事件の報道を聞いて思ったことなど。

    今週頭に起きた川崎市の児童殺傷事件。犯人の動機は不明とはいえ、このような形でいきなり命を奪われたり、心の傷を負うのは余りにも理不尽でしょう。世間に与えた衝撃は余りにも大きく、メディア, インターネットを介して感情的なコメントが飛び交うのはある程度仕方のないことかもしれません。 なお、これまで日本国内で、一人の加害者が突然多数の市民に斬りかかる事件は何度か起きています。下記のWikipedia記事内に、日本で起きた大量殺人の一覧がありますが、それらの事件のうち、特に『附属池田小事件』以降に発生した事件は 1.加害者と被害者が親類ないし同居している, 2.加害者と被害者が近所同士, 3.加害者と被…

  • 【白い巨塔】血管内リンパ腫とは何ぞや?【医療関係者向け】

    昨日放送された『白い巨塔2019』第4話では、財前が手術を担当した患者が術後、発熱, 腹痛などを発症。財前らは「術後胆管炎だ」と考え、医局員にその治療をするよう指示します。しかしながら、治療によって症状は改善するどころか増悪し、最終的に死亡します。病理解剖を行なった結果、肝臓に血管内リンパ腫が認められ、医療訴訟に至るというストーリーでした。 原作では(私は読んでいませんが)、医局員が「画像検査で転移巣を検索した方がいいのでは(胃噴門部癌なので肺転移が心配)」と財前に提案するも却下され、そのまま手術に踏み切ります。術後に発熱といった症状が見られ、財前の指示で『術後肺炎(今で言う誤嚥性肺炎?)』と…

  • 大胆予想!『白い巨塔』2030年代くらいにリメイクしたらこーなる?

    『白い巨塔』がまたドラマとしてリメイクされテレビ朝日系列で放映中です。原作は1960年代に発表されていますが、これまで1966(映画), 1967, 1968, 1978, 1990, 2003(いずれもテレビドラマ), 2007(韓国でテレビドラマ化)そして今回と、何回もリメイクされています。 私は原作を読んでいないし、過去放映されたドラマも見ていないので良く分からないのですが、時代の変化を反映し1.主人公 財前五郎の専門は、原作では胃噴門部癌の開腹手術→2019年版では膵癌の腹腔鏡下手術, 2.原作では教授陣が男性ばっかし→2019年版では、1名女性になっている, そうです。また、Twit…

  • 【Jリーグ関連】ロールモデルとしての責任を問う

    昨年のサッカーワールドカップ以来、サッカーに興味をもった私は今年2月くらいからDAZNでJリーグの試合や、欧州各国のリーグの試合のハイライト/見逃し配信を見るようになりました。 Jリーグは昨年、外国人枠(1試合でエントリーできる外国人選手の人数)を、2019年度から5人に拡大(従来は3人だった)する方針を発表。そうした中で最も注目を集めたチームがヴィッセル神戸でした。2017年に元ドイツ代表のルーカス・ポドルスキを獲得。昨年には元スペイン代表アンドレス・イニエスタ, 今年に入りダビド・ビジャを獲得し当初"VIP"と大きな期待が寄せられました。 しかし最近は成績が低迷。これは私の主観が入っている…

  • 救命センター・ドクターヘリ運営に関与して思ったこと

    今日は、大学病院で救命救急センター, 及びドクターヘリでの診療を通して感じた日本(或いは地域)の医療の問題点を綴ってみようかと思います。 (1) 3次救急病院ならば全診療科を揃えておくべきでは 私の勤務する都道府県は、私の居る大学病院を含めると合計3箇所の3次救急病院があります(救命救急センターがあり、救急医が常駐)。目撃あり心停止や高エネルギー外傷, 薬物中毒といった他の病院では管理できない症例を診療するのが前提(のはず)ですが、時々大学病院以外の3次救急病院から大学病院へ、患者が転院搬送されてきます。私が見聞きした事例では、 1. 交通事故に巻き込まれた小児を初期治療で蘇生/安定させた(止…

  • 利益相反行為(COI)について ー 「製薬会社から何かもらうのはマズイんじゃね?」という話 ー

    先日、Yahooニュースを読んでいたら、以前このブログで著作を紹介した病理医 榎木英介氏の記事を見つけました。その内容が非常に面白かったので紹介します。 医師の皆様は、事あるごとに製薬会社の説明会・講演会に誘われ、ボールペンを貰うはまだしも、話を聴講する傍ら弁当や懇親会のビュッフェ料理を頬張る機会が多いと思われます。医療スタッフ間では恒常化してしまい、もう疑問すら抱かないと思いますが、よくよく考えると、色々問題を孕んでいますよ、という話なのです。 人間は何か物を贈られると、それに対するお返しの義務が生じ(或いは、感じてしまい)ます。つまり、製薬会社から金品はまだしも、弁当やボールペン, タクシ…

  • 医局肯定派の皆様へ提案。米国式メディカルスクールはどうですか?

    今日は、医局制度をどうしても残したい場合、どのようなシステムを新設すべきか(皮肉を込めた)提案を行いたいと思います。 現在の医局制度の人材獲得の手段は次の3つでしょう:1.部活のOB, OGが後輩を勧誘する, 2. 病院実習で来た学生を飲み会に誘う, 3. 医師就学資金を学生に貸与し、一定の年数その地域に残れば返済を免除する(地域枠も同じようなもの)。それでも、一定数の学生・研修医は卒業・初期研修修了後に他の地域へ出て行ってしまいます。また、医師の中には「医学部定員が増えてから学生の学力が下がった」と主張する人も居ます。医局や地域に若手が残ってくれて、学力も保障ができる制度が欲しいと思うのは当…

  • 医局肯定派の言動に、昭和の陸軍を見てしまった話。

    過日、Twitterを見ていたら医局制度に関して非常に興味深い、刺激的な議論が飛び交っていました。私はこれまで、大学病院・医局中心の医療について批判的な記事を幾多と書いてきましたが、同じく従来の制度に批判的な医療関係者の方は結構いらっしゃいます。 例えば(勝手に引用し申し訳ありません) 医局に所属している身分ではありますが、医局組織の多くが教授の独断で運営されている以上、一度解体することに賛成です。中小企業のワンマン経営と変わらないですからね。だからパワハラや不当な人事、無給医などの問題が蔓延しているにも関わらず現状が変わらない https://t.co/aASOpdTuBg— 放射線治療医ゆ…

  • 【医療関係者向け】クマvsイノシシ 外傷の報告数が多いのはどっち?

    過日、NHK総合の『クローズアップ現代プラス』で「アーバンイノシシ物語 ワシらが都会を目指すわけ」という物を放送していました。 最近、イノシシが東京都心部や神戸市中心部といった都会に出没しているのだそうです。その原因としては、 1. 天敵であったオオカミが明治期に絶滅した。人間の狩猟だけ(しかも高齢化している)では頭数を減らす効果も高が知れている。 2. 農村部の高齢化・人口流出(後継者世代は都会に移住して戻ってこない)により、耕作放棄地が増えた。放棄された田畑はイノシシの活動範囲となる。放置された果樹は実がなっても収穫されず、自然に落ちるのでイノシシの餌になる。こうしてイノシシは人間の集落に…

  • 令和に持ち越したくない、医療界の欠陥

    5/1、新天皇が即位し、令和元年がスタートしました。但し、変わったのは年号だけであって、世界や日本の何かが劇的に良くなるという保証はありません。それは医療だって同じ。元号が変わっても、旧態依然であれば医学部女子受験生への不当な足切りや、医療スタッフの過重労働, 医師の偏在/不足等はいつまで経っても改善しません。 そうゆう訳で、今回は令和に持ち越したくない(ここ約10年のスパンで廃止・改善したい)医療界の欠陥を挙げてみたいと思います。 ①色々な意味で付き合いにくい指導医(上級医) 初期研修医時代、私は様々な診療科を回りましたが、一番苦心したものの一つが、指導医との付き合い方でした。もちろん分かり…

  • 平成という時代。

    今日17時、天皇皇后両陛下は退位礼正殿の儀に出席され、正式に退位されました。明日午前0時から、新しい元号『令和』になり、現皇太子殿下が新しい天皇になります。 平成という時代は私が生まれ、成長した時代でした。物心がついたくらいの時期に阪神大震災やオウム真理教のサリン事件が発生したそうですが、私の記憶にはありません。 私の記憶に残っているニュースで一番古い物は、米国を中心とした多国籍軍によるコソボ紛争への介入です。爆撃の映像や、巻き込まれた民間人の写真は、当時の幼心に強い衝撃を残しました。 次に衝撃を受けたニュースは2011年9/11の米国同時多発テロです。航空機が高層ビルに突っ込んで火を吹き、最…

  • 【医療関係者向け】抗菌薬についてざっとまとめてみた(6)最終回

    抗菌薬シリーズも、長編となってしまいましたが最終回となりました。最後はST合剤とリファンピシン, ホスホマイシンを扱います。 (15)ST合剤(スルファメトキサゾール・トリメトプリム) ①薬物動態 消化管からの吸収が非常に良好。各臓器, 脳脊髄液を含む体液への以降が良好。また胎盤を通過して羊水, 胎児血液中にも分布。 腎臓から排泄されるので、腎機能障害では投与量調節が必要。 ②スペクトラム 総論的に言うと、以下のようになる。 多くのグラム陽性球菌, グラム陰性桿菌(アミノグリコシド系, 第3・4世代セフェム系が無効な時にも効果あり) 原虫: 例; Isospora belli, Cyclosp…

  • 大学病院・医局は監督者として適格なのか

    今回は、抗菌薬シリーズの最終回を延期し、別の話題を取り上げます。 以前の投稿でも取り上げましたが、私の3月までの勤務先の病院には消化器内科医が1名しかおらず、しかも持病のため内視鏡検査・治療ができず、入院患者(せいぜい3~4名が限度)の診療と外来診療, 月2回程度の当直をやっとこなしている状況です。大学病院の消化器内科は、医局バイトで医師を1名寄越しますが、日中の外来と内視鏡検査・治療が終わると17時頃まで(早ければ昼頃)に引き上げます。大学病院は常勤医を寄越さないのです。従って、その病院では夜間・土日・祝日に、入院患者が消化管出血(消化器疾患で緊急に治療を要する病態は他にもありますが、私の経…

  • 【医療関係者向け】抗菌薬についてざっとまとめてみた(5)

    少し間が空いてしまいましたが、抗菌薬まとめシリーズを再開します。今回はストレプトグラミン系, リポペプチド系, リンコマイシン系, メトロニダゾールのまとめです。 (11)ストレプトグラミン系 ー キヌグリプチン・ダルホグリプチン ①薬物動態 主に肝臓で代謝され、胆汁になる。便に排泄されるが、一部は尿に排泄される。 脳脊髄液への移行性は不良。 ②スペクトラム 最も重要なのはEnterococcus faecium(腸球菌)。バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)であっても有効。他に、MRSA, メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌(MRS)にも活性はある。 なお、Enterococcus fa…

  • 医師を増やすことは『悪』なのか?

    「抗菌薬まとめシリーズ」を書こうかなと思っていましたが、色々と気になっていた話題があったので、今回は同シリーズを一旦中断します。 今日は、医師不足 ー 特に、医学部定員増や医学部新設について ー 様々な議論が飛び交っているので、まずはそれについてまとめてみたいと思います。 これまで本ブログで何回か取り上げた書籍『病院は東京から破綻する 医師が「ゼロ」になる日』(上昌弘 著, 朝日新聞出版 https://amzn.to/2GbyP0f)では、首都圏の将来の医師数の推移(現状の供給態勢を維持した場合)について次のようなシミュレーションを紹介しています。 75歳以上人口1000人当たりの60歳未満…

  • 【医療関係者向け】抗菌薬についてざっとまとめてみた(4)

    仕事が忙しかったりと、続きを書く余裕が無かったので数日ブランクが空いてしまいました。今回は、テトラサイクリン系, グリコペプチド系, オキサゾリジノン系を取り上げます。 (8) テトラサイクリン系 ー テトラサイクリン, ドキシサイクリン, ミノサイクリン, チゲサイクリン ①薬物動態 消化管からの吸収は良好。但し制酸薬, ミルク, 鉄剤, カルシウム, マグネシウム, アルミニウムと一緒になると吸収が障害される。そのため、ドキシサイクリン, ミノサイクリンでは1〜2時間・他のテトラサイクリン系では数時間ずらす必要がある。 ドキシサイクリンは主に肝臓で代謝されるので、腎機能に関係なく投与出来る…

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