クリニックを開業する先輩や同期が 結構増えてきたいしたんです。 もちろん全て1から開業するドクターもいますが、 承継する先生も少なくありません。 直近の先輩は3000万円支払って あるクリニックを承継しました。 後継者不足などで事業を売ろうとする先生は もちろんお爺ちゃん先生だったので、 カルテのシステムなどいろいろ古かったようです。 施設の改修などで結局は 1から開業するのと 同じくらいお…
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1件〜30件
SARS-CoV-2を始めとするコロナウイルスは nsp14という校正機能を発揮する タンパク質を持つことから、 変異の速度が遅いとされています。 このためSARS-CoV-2については 変異株は少ないだろうと予測され 当初は集団免疫による制圧が期待されていました。 しかし当初の予測からは大きく外れて 沢山の変異株が報告されるようになり、 集団免疫による制圧は難しいと 楽観的な見方は取り下げられました。 何故こん…
COVID-19にヘパリンは有効なのか？ 国際多施設研究グループから RCTがNEJMに発表されました。 COVID-19と血栓症、炎症の関係性は 以前から指摘されていましたが、 抗凝固療法は重症患者において 必ずしも予後を改善しないという観察研究があり Ann Intern Med . 2021 May;174(5):622-632. ヘパリンを使うかどうかは悩ましい状況でした。 今回はCOVID-19入院患者における 抗凝固治療の効果についての 国際多施設…
うっ滞性症候群は下肢の静脈鬱滞により 静脈圧上昇が上昇して以下のような 障害をきたす疾患です。 静脈瘤 皮膚障害 皮膚炎（うっ滞性皮膚炎） 紫斑 色素沈着 白色萎縮 下腿潰瘍 脂肪織炎（うっ滞性脂肪織炎） 皮膚硬化 下腿浮腫 下肢倦怠感 循環が滞るだけで潰瘍になるとか 結構凄いですよね。。。 研修医くんが驚いていました。 治療としては下肢の安静、挙上、 圧迫療法（弾性ストッ…
腸間膜脂肪織炎はたまーに CTを撮像されて指摘される疾患です。 1960年に初めて報告された病気ですが、 Ann Surg . 1960 May;151(5):659-68. 現在でも原因はよく分かっていないようです。 先日そんな患者さんにお会いして 少し調べてみました。 ■症状 腹痛 腹部腫瘤 発熱 嘔気嘔吐 排便異常 腹部膨満 部位 小腸間膜に限局する：欧米で多い 大腸間膜：日本では多い 特にS状結腸に好発する …
脊髄損傷についての講義を 受ける機会がありました。 救急で頭部外傷と思っていたら 脊髄損傷だったということもあります。 ある程度知っておく必要があると 改めて思いました。 特に今回の講義で最も驚いたのは 入院時の高血糖が予後不良因子だということでした。 Sci Transl Med . 2014 Oct 1;6(256):256ra137. 機序としてはミクログリアが 高血糖の時にNF-κBが活性化して TNFが産生されて脊髄損傷が進むそ…
薬がないよね、最近。。。 いしたん界隈では確かに色々な薬が どんどん供給停止などに陥っています。 例えばエディロールとかペルサンチンとか 困ったなーと思っていたところ、 リマチル錠とアザルフィジンEN錠も 供給制限のお知らせが来ました。 病院によっては処方停止になることも あり得そうですよねー。 薬が出せない病院なんだったら 病気になっても行きたくないなーと思うのは 当然かもしれません。 …
ホジキンリンパ腫に対する 免疫チェックポイント阻害薬は 素晴らしい効果を上げています。 何故そんなに効くのか？ 古典的ホジキンリンパ腫では （Classical Hodgkin lymphoma、CHL） 9p24.1がDNAレベルでコピー数が 増加していることが明らかになりました。 Blood . 2010 Oct 28;116(17):3268-77. 実際にFISHで評価できます。 J Clin Oncol . 2016 Aug 10;34(23):2690-7. このコピー数は予後予測に使えるこ…
ホジキンリンパ腫は昔は ホジキン病と言われた疾患です。 単核のHodgkin細胞と 多核のReed-Sternberg細胞が特徴です。 リードスタンバーグ細胞を調べてみると クローナルなIg配列を有することがわかったので B細胞由来であると結論されました。 このため1999年にホジキンリンパ腫と改名されました。 RS細胞はIgV配列に体細胞突然変異あり、 Germinal center由来であると考えられています。 IgV配列がnon-functio…
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医者のリタイアについて研修医くん達が 激論を交わしていました。笑 きっかけは沢山の病院を渡り歩いて 全く診断がつかないと言われ続け、 ようやく当院に紹介となった方だったようです。 80歳代の方でうちにやってきた時には 既に手指壊疽や足趾壊疽が多発していました。 おそらく四肢切断術は不可避な状況でした。 で、これまで一生懸命生きてきて 医師が不甲斐ないばかりにこんなことになって とっても可哀想…
ゼロリスクって中々大変です。 正常な判断ができなくなってしまいます。 ある患者さんは新型コロナウイルス感染症の ワクチンについて副反応があると言い 打たないという方でした。 そんな方が腱板断裂を発症して 手術をすることが適切だと判断されました。 専門医から手術の妥当性などを説明されたようですが、 その患者さんはこう仰ったようです。 「手術を受ければ二度と切れることはないんですね？ 手術は…
上司が矛盾だらけでイライラします。 研修医くんもレジデントくんも それ以降でもいつでも対処が必要な問題です。 例えば先日いしたんに降りかかったのは 夏休みについてです。 医師の働き方改革のために夏休みの取得は必須です。 夏休みの希望日を出すことになった時期は 新型コロナウイルス感染症の 第四波の真っ只中でどうなるか分からず とにかく最後の方に取ることにしました。 そういう指示があったからで…
病院機能評価について色々な情報が 末端まで降りてきました。 カルテレビューとそれに対応するための 様々なテンプレートの準備とか 略語の選定とか同意書類の整備とか 結構大変そうだなーという印象でした。 さらにケアプロセスについての調査が 非常に大変なのだそうです。 めちゃくちゃ厳しい質問が 五月雨の如く降ってくる中で 決してめげずに前向きに答え続けることが必要で、 実際に他院で経験したことの…
有機溶剤は脂溶性、揮発性といった特徴を持ち、 薄める、洗う、乾くといった具合で使われます。 いわゆる水の油バージョンという 理解でいいと思います。 というわけで様々な職場で使われています。 逆に有機溶剤中毒はどこでも 起こりえるということです。 臨床にいると馴染みがないかもしれませんが、 有機溶剤の種類くらいは知っておきましょう。 以下、一覧を作ってみました。 芳香族炭化水素（燃える） …
交通事故の患者さんが運ばれてきます！ 「OK。ではどこを評価しましょうか？」 。。。うーむ。。。バイタルでしょうか？ そんなやりとりが先日の救急ありました。 バイタルから入るのは間違いはないんですけどね。笑 機序は色々とありますので 頭の中を整理しておくと良いと思います。 ●衝突される 1次：バンパーに衝突 下から20–30 cmの下腿のMesserer骨折 2次 ボンネットなら下から50–60 cmの大腿…
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研修医くんにももちろん夏休みがあります。 例年であれば旅行などに行くのでしょうが、 昨年からコロナのために なかなか思いっきり楽しむ時間という感じには なっていないのかなーと上から見ていて思います。 そんな中、、、 「9月のローテートの時に夏休みをいただきたいです。 それから有給も取らせていただきます。」 そんな研修医くんがやってきました。 お、おうよ。で、どれくらい休みになるの？ …
医師をしっかりとお休みしました。笑 久々に集中治療中の患者がいなくなり、 病棟が安定していることから この2日間はゆっくりと休ませていただきました。 しっかり寝ようと思ったら 12時間眠ったのにその日はちょっと食べると また眠たくなってお昼寝も二回しました。 それでも夜はまた眠くなるということで まさに泥のように眠りました。 これが2日間続くのだからやばいもんです。 その反動で逆に今ちょっと…
酸素
放射線の健康影響について 環境省にまとめてくれている ポータルサイトがありました。 http://www.env.go.jp/chemi/rhm/portal/ 基礎資料などもみられますし なかなか良さそうなサイトではあるのですが、、、 このプロジェクトの名前が気になります。笑 ぐぐるって検索エンジンの響きそのまま！笑 処理水の海洋放出などで患者さんから 健康被害はないのかなど質問されるので 「ここ見ておいて下さい！」の …
神経皮膚症候群とは神経の症状と 皮膚症状が出現する症候群のことです。 発生を考えると神経系も皮膚も 同じ外胚葉に由来するので そんな症候群もあって良いよねと理解できます。 様々な疾患が神経皮膚症候群に含まれます。 以下に代表的な疾患を並べます。 結節性硬化症 神経線維腫症1型、2型 フォンヒッペルリンドウ病 基底細胞母斑症候群 遺伝性出血性毛細血管拡張症 カウデン病 ポイツジェガース症候群 …
IgG4関連呼吸器疾患は IgG4関連疾患の肺病変のことです。 多くは無症状ですが咳喘息のような 症状を呈することもあります。 リンパ路（気管支や血管周囲、小葉間、胸膜など）沿いに リンパ球、形質細胞（IgG4陽性）の浸潤が起こり、 活動性線維化、肉芽性変化を呈する病態です。 形態的には気管支血管束肥厚と 腫瘤性病変が典型的ですが、 間質性肺炎のような病態については そもそも見解の一致を見ていないよう…
腫瘍とはどういった病気でしょうか？ 癌とは違うのでしょうか？ 患者さんに病状を説明しているときに そんな質問が飛んできました。 研修医くんは何とか説明していましたが ちょっとイマイチだったかもしれません。笑 ということで定義をもう一度見直してみましょう。 腫瘍とは体細胞が自律的（無秩序、無目的）に 過剰増殖して出来た組織のことです。 腫瘍は様々な基準で分類されます。 まずは生物学的分類で…
新型コロナウイルス感染症がついに うちの職場でも出てしまいました。。。 SARS-CoV-2ワクチンを接種しても 罹患するんですね。。。 職場の対応が強化されました。 つまり少し自由がなくなり また体温などのモニタリングが 必須になってきました。 皆さんもくれぐれもご注意ください。 よろしければ応援クリックお願いします！
症状チェッカーを使ったから 私は成人スチル病だと思うんです。 だからフェリチンを測って欲しいんです。 マジか！！ インターネットで情報を調べて 自分の病名を予測して受診してくる方は 次第に増えてきてはいましたが、 ついにAIを使ったサービスも来ましたね。 で、色々と精査して結局その患者さんは 本当にAOSDだったのでした。 メドレーとかmedicoや専門病院のホームページなど 沢山の症状チェッカーが…
新型コロナウイルスワクチンの 問診や接種をやっていると 多くの患者さんに出逢います。 様々な質問を受けることがあります。 ということで忘備録も兼ねて色々書いていきます。 まず期間についてです。 モデルナなのに21日間で やってきた方がいました。 厚労省のホームページにも 2回目は最短で21日後と記載がありました。 ということで2…
入院制限をお願いします。 いよいよ来ました！ コロナの急増に対して病院側から 各診療科へ人員派遣の依頼とともに その他の疾患への入院制限の通知が来ました。 有限な人員やベッド数をどう配分するのかは とても重要な問題ですが、 予定されていた入院を延期するなど 調整がとても大変です。。。 呼吸器科の友人の話によると そもそも病院への外来の紹介の枠も かなり制限がかかったみたいです。 よろし…
総合内科専門医が遠いっす。。。 資格認定試験がまたもやなくなるなんて。。。 昨年も無くなって、今年も無くなって、 いったい俺はいつ専門医になれるんだ〜！！ フェローの先生が叫んでいました。笑 確か昨年は大阪で行われるということで 受験を希望していたママさんドクターは 今やすっかりお子さんが大きくなって 今度は下の子を孕っているので もう勉強できませんと受験を諦めたようでした。 一方でこん…
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クリニックを開業する先輩や同期が 結構増えてきたいしたんです。 もちろん全て1から開業するドクターもいますが、 承継する先生も少なくありません。 直近の先輩は3000万円支払って あるクリニックを承継しました。 後継者不足などで事業を売ろうとする先生は もちろんお爺ちゃん先生だったので、 カルテのシステムなどいろいろ古かったようです。 施設の改修などで結局は 1から開業するのと 同じくらいお…
アジュバントとは日本語では 免疫助成剤といいます。 （Immunologic Adjuvant） ラテン語の「助ける」が語源だそうです。 ワクチンにとって重要な要素の一つです。 機能としては、、、 抗原を体内に長期間留めて徐々に拡散させる →長期間免疫系を刺激し続ける 投与局所に炎症を引き起こす →マクロファージを集めて抗原を貪食・提示する 所属リンパ節のT細胞・B細胞の活性化を増強する といったこと…
コロナによる学生への影響は 多々あるとは思っていましたが、 実際に渦中にある医学生くんから その状況を聞くとまた違った視点がありました。 入学後半年にもなるのに キャンパスに入ったのはたったの一度だけ。 ほぼ家で生活しているため、 受験生の時とほとんど変わらない生活だそうです。 友達と遊びに行くことはない。 また、部活は当然ないし、 新歓なんていう言葉も聞いたことがない。 アルバイトもそもそ…
免疫学コア講義はとてもいい本だと思います。 免疫学の基礎的な情報はもちろんですが、 免疫不全症とかワクチンとか癌免疫療法など 臨床家が読んでも内容が充実していて 読んだ後にまた一歩成長し…
医学生のうちにやるべきことってありますか？ 早期臨床体験実習で 先日そんな話になりました。 なるほど。いい質問だ！ いしたんの個人的見解ですので いろいろとご意見があると思いますが、 素直に答えました。 その内容を書いてみます。 まず、大学生をエンジョイしてください。 ここでしか出会えない人がいます。 ですからいろ…
ワクチンとは自分自身を守ること、 他人への感染症の運び屋にならないことなどを目的として 抗原を摂取して免疫反応を誘導することです。 新型コロナウイルス感染症で注目されています。 医者なのによく知らないということではまずいので ワクチンについて再確認しておきましょう。 ワクチンで現在認可されているものは 生ワクチンと不活化ワクチンです。 不活化ワクチンはさらに全粒子ワクチン、 サブユニットワク…
HIVの（正確に言えばHIV-1の）生活環を 知っておきましょう。 HIV-1はCD4+リンパ球に感染します。 宿主側のCD4と補助受容体分子（CCR5・CXCR4）を介して 感染すると言われており、 ウイルス側はgp120が対応するといわれています。 細かくいうと以下の様に10ステップくらいには 分類できると思います。 接着 融合 ここを阻害するのがCCR5阻害薬 脱核 ウイルスRNAの逆転写 ここを阻害するのが逆転写酵素阻…
重症複合免疫不全症（SCID）とは 免疫不全症の一つです。 免疫不全症は原発性免疫不全症と 続発性免疫不全に分けられます。 さらに原発性免疫不全症は国際免疫学連合IUISの Expert Comittee for Primary Immunodeficiencyにより 以下の様に分類されます。 複合免疫不全症 他の徴候を伴うあるいは症候群を呈する複合免疫不全症 液性免疫不全症 免疫制御不全症 食細胞の数や機能の異常 自然免疫異常 …
早期臨床体験実習が当院でも先日始まりました。 医学部一年生の医学生さん達が実習に やってきてくれました。 クリクラやポリクリと違って 解剖すら習ったことがない医学生さんなので 病名は知らない、検査も知らない、 画像検査も知らない、ガイドラインの存在も知らない、 鑑別疾患という言葉すら知らないといった状態です。 当然カンファレンスにでても 全く理解できずで困惑していました。 でもそれで良いん…
限局性強皮症ってlcSScのことですか？ 研修医くんの素朴な質問でした。 確かに強皮症という言葉には 全身性強皮症と限局性強皮症が含まれていて その違いがわかりづらいですよね。 結論から言うと両者は全く異なる疾患です。 混同しないようにしましょう。 限局性強皮症（モルフェア・morphea）は 皮膚のみの病気です。 内臓を全く侵さないので心配のない病気です。 一方、全身性強皮症（SSc）は皮膚だけで…
アトピー
新型コロナ
赤血球沈降速度
RISTとRASTの違いって何ですか？ 研修医くんの素朴な質問でした。 どちらもI型アレルギーのための 検査で名前がにています。 血清総IgEを測定するための 検査方法がRIST法です。 一方、抗原特異的IgE抗体測定法の一つがRASTです。 IgEを測定するという意味でも似ています。。。 ちなみに抗原特異的IgE抗体測定法には他に CAP RAST、MAST、AlaSTAT、 QAS、FAST、LUMIWARDといったものがあります。（・ω・…
採血の手技について 研修医くんが医学生さんに教えてくれました。 採血 ガイドラインに沿って もちろん採血指導をして、 医学生さんの細かい質問に 研修医くんも丁寧に答えていました。 しかし妙に細かい医学生さんがいて 痺れを切らした研修医くんはこう言いました。 「ん〜、、、ならYou Tubeみたらいいよ」 マジか・・・（・△…
拒絶反応とはレシピエントの免疫系により 移植片（グラフト）が攻撃を受け 機能不全・壊死に至る病態です。 つまり骨髄が問題ないから生じる病態です。 ある研修医くんが骨髄移植のときに 拒絶反応を心配していましたが、 造血幹細胞移植では拒絶反応はありません。笑 どちらかといえばGVHDが問題です。 さて。 拒絶反応は人の臓器移植において 最も重大な課題です。 まずはどんな拒絶があるのかを 知るこ…
心理療法とは何ですか？ 研修医くんの素朴な質問でした。 簡単に言うと障害になっている 心理社会的因子を取り除くことを目的に 対話などをすることですかね。 と心理士さんの答えでした。 心理社会的因子は 準備因子、発症因子、持続因子、増悪因子の 4つに分かれていて そのどこに障害を生み出す原因があるかを 検討していくことが重要なのだそうです。 それをどう介入していくかで いろいろな種類の治…
精神遅滞はウェクスラー成人知能検査（WAIS） という検査で診断します。 WAISでは言語性検査と動作性検査があり その結果をまとめたものが全知能指数（IQ）です。 人口の2/3がIQ 85-115に入ると言われています。 IQ ≦ 69で精神遅滞（知的障害）と 診断することができます。 重症度は以下の通りです。 軽度 IQ 50-69 中等度・重症・最重症 IQ ≦ 49 ちなみにIQ 70-85は境界域とされ、 精神遅滞とは言…
接触口唇炎の原因は多岐に渡ります。 口紅 イソステアリン酸グリセリル、アゾ系色素、顔料（ベンガラ）カルミン、ラノリン、香料、合成界面活性剤 リップクリーム 口腔用香粧品 ペパーミント、シナモン、スペアミントクローブ、プロポリス、サンスクリーン剤 口唇保護剤 ラノリン、ミツロウ、メントール 歯磨き粉 ラウリル硫酸Na、ピロリン酸 うがい薬 洗顔料 シャンプーやリンス…
扁平苔癬は中高年、女性に多い疾患です。 苔癬（lichen）とは変化の乏しい 丘疹という意味だそうです。 ほぼ同じ大きさの小さな皮膚隆起が 多数集簇 or 散在し、 この状態が持続します。 lichenは木の幹や岩の上に被さるように生える 地衣類を指すラテン語に由来するそうです。 扁平苔癬の原因としては、 ワクチン、金属アレルギー、C型肝炎、 胸腺腫特にGood症候群（胸腺腫、低γグロブリン血症伴う免疫不全） …
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