OPCAB研究会からACVS/OPCAB学会と進化し、2024年は先週その学会が行われました。今回は大動脈弁を極めるプログラムで各エキスパートが集結して貴重な講演を通じて深く勉強することができるプログラムでした。筆者はポスターセッションの座長を仰せつかりましたが、このポスターセッションも大動脈弁と関連した発表です。横須賀市立うわまち病院からは大動脈弁置換術後PVFに対するApico-AorticConduit、およびMICSーAVRの治療成績について発表しました。来年は冠動脈外科学会とは切り分けて、沖縄で開催だそうです。是非行きたいです。OPCAB学会

横須賀市立うわまち病院では積極的に低侵襲アプローチを採用しており、201-23年の平均の心臓胸部大血管手術に対する側方開胸の比率は1/3ほどになっています。患者さんにとってベストなアプローチを選択することが安全な手術の第一歩です。すべてが小開胸アプローチできるわけではありませんが、かなりこの比率は高い方なのではないかと思われます。横須賀のMICS比率

今年の日本冠動脈外科学会は東京、京王プラザホテルで開催されました。数年前に山口で開催されたときにはじめてMCS-CABGのセッションが開催された感がありましたが、今年はMICS-CABGは主要テーマの一つになっています。横須賀市立うわまち病院からも、MICS-CABG導入によって循環器内科からのCABG紹介が増えるという内容の発表をさせていただきました。2022年の全国のPCI件数24万件にたいして単独CABG件数11000件あまりでPCIに対する比率は22：1です。うわまち病院も筆者が再赴任した翌年が47.8：1だったのが徐々に比率が変化し2023年は6.2：1となっております。MICS-CABG開始により今まで紹介されてこなかった症例も紹介されるようになったと実感しています。CABG増加には院内より他...日本冠動脈外科学会2024MICS-CABG

二宮君主演のブラックペアン2先ほど録画を見ましたが、今回も左室破裂の出血シーンの臨場感、恐怖感、演技も演出も素晴らしかったです。遮断解除すると血が沸き上がって来て、オランダ少年になるところ、そしてそこから命を救うところ、まさに心臓外科の醍醐味です！ステージにOPE室を持ってくる演出も奇抜でした。実際の心臓をテレビに出すわけにはいかないことから模型を使ってOPEを再現しているのでしょうけど、送血管に見える、あの管、どこに入っているのでしょうね？主肺動脈でしょうか？色は静脈血になっているので、肺動脈なのかもしれません。また、心筋保護回路がエア抜きされていないがとても気になりました。また、僧帽弁手技は右側左房切開アプローチではないかと思われますが、いきなり右房を切り出していました。ダイレクトアナストモーシスはL...ブラックペアン2この管はどこに？

今年のJapanMICSSummitは、大分で開催されました。大分市は意外に大きな町で、その気候から大分の優しいおおらかな人柄はこの土地からつくられるのだと思いました。今回のテーマはDevilsImet。MICS手術中に遭遇したトラブルについての情報共有のいい機会になりました。MICS特有のものから、正中アプローチでも発生しうるトラブルなど、多くの情報共有ができました。特に僧帽弁形成において、弁輪の糸掛けで左冠動脈回旋枝を閉塞してしまう経験およびその詳細な検討は大変勉強になりました。発生頻度は1％以下でも、一度発生すると致命的になったりその後の生活に大きな支障が出てしまうリスクを含んでいるので、重要です。当院からはCygnet遮断鉗子による遮断不十分のリスクについて発表しました。Cygnetとは白鳥の幼鳥...J-MICS2024日本低侵襲心臓手術学会

横須賀市立うわまち病院ではコロナパンデミックが終息して日常生活が戻りつつある昨今の状況を鑑みて、今年度から市民公開講座を再開することとしました。まず最初の皮切りに、①足のむくみと下肢静脈瘤、続いて②循環器内科副部長山脇医師による、弁膜症とTAVI、そのあと③心臓血管外科の低侵襲治療について、と年内に三回を予定しています。横須賀市立うわまち病院は三浦半島でいち早く静脈瘤の治療を2009年の診療科開設時から開始し、最近ではほぼすべての治療が外来手術となっています。最新の静脈瘤治療、それと鑑別が必要な足のむくみの話を交えて、当科の玉井医師にしてもらいます。質問コーナーも設けますので、ご興味のある方は、うわまち病院での最後の公開講座になりますので、是非ご来場ください。5年ぶりの市民公開講座再開足のむくみと静脈瘤

大動脈縮窄症は先天性の大動脈異常がほとんどで、成人期まで無症状のこともありますが、その場合は下半身の低血圧、上半身の高血圧を呈して、そのための大動脈解離を発症したり、高血圧に伴う頭痛などの随伴症状が出たり、また、狭窄部位で発生するジェット血流が当たる遠位弓部に狭窄後拡張→大動脈瘤を呈することもあります。また、下半身への血流低下を補うために側副血行が発達し、特に内胸動脈や肋間動脈が太くなっているため、手術の際は予想外の出血に遭遇することもあります。保存的治療としては、上半身の高血圧を是正して二次的な疾病を予防することが基本手で鵜が、根治治療は狭窄部位を解除して下半身の血流を増やすことにあります。これには解剖学的もしくは非解剖学的バイパスが一般的です。狭窄部を切除して置換することは周囲の癒着や反回神経、横隔神...成人大動脈縮窄症の手術

血管外科学会総会のため大分に行ってきました。今回は急性大動脈解離の断端形成のシンポジウムに始まり、この断端形成の話が多かったです。ニッチなテーマにちょっと疲れたという意見もありましたが、他施設の工夫を勉強する貴重な機会となりました。それでいて、自施設のやり方が間違っていないとの確信も得ることが出来ました。急性大動脈解離の断端形成に関して、多くの施設でバイオグルーをいまだ使用しており、その中で数％に仮性瘤が発生しているようですが、それでいいと思っている施設と、当グループのように仮性瘤を一例でも作りたくないことから使用を辞めている施設もあり、千差万別ですが、おおむね6割以上の施設でいまだにバイオグルーを使用しているようでした。また当グループでは内外二重にフェルトを巻いて断端形成しており、これによって組織のカッ...血管外科学会総会In大分2024大動脈解離の断端形成

MICSアプローチでは正中アプローチとちがい、簡単に心外膜ペーシングができない。このため確実な心外膜ペーシングを遮断解除前に設置しておくことが肝要である。遮断解除してからペーシングが効かないことが判明した場合は、心外膜リードの追加設置が必要になることがあるが、人工心肺中であれば血管内ボリュームを脱血して心臓を虚脱させることで可能になる場合がある。このため、人工心肺離脱までにペーシングが有効であること、特にその閾値を確認しておくことは極めて重要である。人工心肺離脱後にペーシングが想定外のタイミングで効かなくなることは稀に経験する。側方開胸アプローチでの心臓マッサージは有効にはできない可能性があり、悪夢の時間が到来する。筆者は心嚢ドレーン設置した際に、ペーシングリードが引っかかって抜けてしまった瞬間に心停止と...MICSにおけるトラブル対策④ペーシングが効かない！

MICSの多くは大腿動脈送血が選択され、一部は腋窩動脈送血とするのが一般的である。これら抹消動脈からの送血ではしばしば送血圧が上昇してしまうことを経験する。送血圧上昇は人工心肺回路出口で通常測定するため、回路そのものの抵抗で実際の動脈圧と数値が解離していることが多いのを知っておく必要があるが、それでもカニューレの先当たり、角度の問題などで上昇したのを放置して手術を続行することは、大動脈解離や溶血、組織低灌流などのリスクがある。一般には送血路の追加によって圧を低下させることが第一選択である。大腿動脈送血追加が一般的である。そのため、送血路を二本に分けられるような速やかな手技が必要であるし、回路のそれに対応したものとしておくことが望ましい。たとえば術前から腸骨動脈に狭窄がないことなどを造影CTで確認しておくこ...MICSにおけるトラブル対策③送血圧上昇

多くのCT撮影では、両上肢を挙上した姿勢で撮影しているため、MICSにおいて右上肢を挙上して手術している施設は大きな差はないかもしれないが、右上肢を挙上せず、背側に進展する位置で固定し手術している施設に関しては、CTの予測とは違う視野となる可能性がある。僧帽弁手術においてはそれほど差がないが、大動脈弁手術における腋窩アプローチ第4肋間においては、思ったより尾側でのアプローチになる可能性があり、筆者も第3肋間に変更した経験がある。特に皮膚切開がより正中側になると、肋間の位置が尾側になるため、第4肋間での大動脈弁手術は、より腋窩側を皮膚切開することで、頭側よりのアプローチとなることを知っておくべきである。思ったよりも尾側にあって上行大動脈が遠くなってしまった場合は、皮膚切開の延長による創拡大、第3肋間への変更...MICSのトラブル対策②アプローチする肋間が思ったより低かった

MICS（側方小開胸アプローチによる心臓手術）が広まる中、安全な心筋保護が注目されている。僧帽弁手術では、ルートカニューラからの間歇的な心筋保護液注入において、エアーの混入、大動脈弁逆流による注入量不足、注入間隔不適切等が指摘されている。MICS特有の注意点を熟知することが安全な手術には必要である。加えて、遮断不十分だと漏れた血液が冠動脈に灌流してしまい、心静止が得られない、またはすぐに心臓が動き出すという事象が発生する。ソフトクランプは組織に優しい反面、遮断不十分が発生しやすい。臨床現場で頻用されているSignet遮断鉗子では不十分な大動脈遮断となりやすく、その対応について考察する。経験した症例①僧帽弁形成術において右肺動脈頭側でSignet鉗子で遮断後、ルートカニューラから心筋保護液注入し十分な注入圧...MICSの術中トラブル対策①Signet遮断鉗子

これまで日本における冠動脈バイパス術の内胸動脈採取はここ20年以上、ハーモニックスカルペルのフック型を使用するのが定番で、筆者も最初からこのハーモニックスカルペルの使用で習い実践してきました。それ以前の電気メスで採取する方法は一度も経験ありません。今回、ハーモニックスカルペルのフック型先端を有するSynergyの製造中止が決まり、筆者の施設もあと残り数本です。その後はロングシャフトのフック型を使用することになります。または施設によっては電気メスを使用する方法が復活します。いずれにしろ、今後数年はその採取方法の変更が大きな話題になると思います。ロングシャフトの器具を使うのがより普及するのに比例してMICS-CABGが普及していくこと人るのかもしれません。ハーモニックSynergy製造中止による衝撃

内胸動脈採取のうえで一つのポイントになるのが、骨に張り付いた内胸動脈の剥離です。少しずつ骨からの距離を作りながら、間にある血管や組織を処理することになるのですが、難しい場合は骨膜ごとはがすような手技が必要になります。この場合のハーモニックスカルペルの使用方法のコツは、攝子をハーモニックスカルペルと内胸動脈の間に入れて、それによってプロテクトしながら骨膜ごとはがす、ちょっと勇気の必要な手技です。万が一、枝の処理が不十分でも攝子でプロテクトされた距離が残っているので、出血してもクリップをかける距離が保存されています。これはMICSアプローチでも同様で、ロングシャフトのハーモニックスカルペルでも使用するワザです。骨膜に張り付いた内胸動脈のハーモニックスカルペルによる剥離

横須賀市立うわまち病院では新規に弁膜症外来を立ち上げます。心雑音を指摘された患者さんの精密検査などを行い、異常が見つかった場合の定期的検査などを行います。弁膜症は年単位でゆっくり進行したり、加齢に伴って進行するものが多いため、そうした面からライフタイムマネジメントを行う予定です。手術が必要になる場合でも、その最適なタイミングなどを外来通院観察を通じて相談します。弁膜症外来

横須賀市立うわまち病院では新規にBNP外来を開始する予定です。BNPはBrainNatriureticPeptide＝脳性ナトリウムペプチドの略で心臓の主に心室心筋から分泌されるホルモンです。利尿効果など心不全治療効果があり、また心不全で主に分泌量が上昇するため、採血検査で血中濃度を測定すれば心不全の指標になります。BNPの上昇をきっかけに心不全と診断されたり、弁膜症が見つかったりすることがあるので、現在は聴診器以上に心不全発見に有用な可能性があります。BNPは相対指標なので一回の検査で上昇しているからと言ってそれだけでは心機能の状態を評価は困難であり、経過観察の指標の一つです。BNP外来では、心機能のチェックのためにレントゲン、CT、心エコー、場合によっては心臓カテーテル検査などを行って病気の治療や悪化...BNP外来

P-MEG：PhysicianModifiedEndograftというのだそうですが、ステントグラフトに大動脈分枝の位置に合わせて開窓し、Deploy後に、この開窓した穴から分枝に向かってカバードステントを留置することです。これにより大動脈分枝にも対応したステントグラフト手術をすることを可能にした治療が可能になります。横須賀うわまちでも数例実施しており、この正確な開窓をするために、3Dプリンターで実際に大動脈の模型を作成して分枝用の穴をあける方法、それに加えて当院ではVRで計測する方法も取り入れています。VRのシステムは関東地方の心臓血管外科では唯一、横須賀うわまちが採用しており、先進的な治療をリードする一つの武器になるのではと思っています。3Dプリンターでの大動脈模型作成VRゴーグルをかけての大動脈の正...P-MEG

かなりニッチな内容ですが、前回の胸部外科学会関東甲信越地方会で当施設から発表した心房性機能性僧帽弁逆流（AtrialFunctionalMitralRegurgitation）の弁形成術においてディスカッションになった内容について、会場では十分な説明ができなかったので、ここで改めて考察します。①前尖のハムストリングについて、ご質問いただきましたが、この点に関しては、筆者も入れるべきか悩んだ点です。ハムストリングの所見は、収縮期に主に後尖弁輪が外側に回転してクリアゾーンの弁輪よりが左房側に突出する現象が見られるエコー所見と理解していますが、高度になると前尖にも同様の現象が見られることがあると聞いています。本症例の場合は、後尖には、この所見が見られないにも関わらず前尖の一部のクリアゾーン弁輪よりにだけ見られて...AFMRの弁形成術にKayStitchは有効か

心臓血管外科医にとってこれほど宇都宮に行く機会の多い一年はありません。まずは3月の第194回日本胸部外科学会関東甲信越地方会は獨協医科大学の主催で行われました。横須賀うわまちからは、3演題を発表し、餃子とイチゴアイスを食べて帰ってきました。次の第195回も宇都宮ライトキューブ、同じ会場です。横須賀うわまちからは研修医発表2演題を含め4演題を発表予定です。17年ぶりくらいに筆者も地方会で発表させていただきます。最後に11月の臨床外科学会も同じ宇都宮ライトキューブだそうです。臨床外科学会に参加する心臓血管外科医は必ずしも多くなく、筆者も指定演者の依頼があるときしか今まで参加してきませんでした。参加する年のみ入会して、翌年は大会していました。今回もシンポジウムでの指定演者を二つ（1．地域で活躍する外科医、2．M...今年は宇都宮の一年＝同じ会場で三回の学会

MICS＝側方小開胸アプローチでは、特有のリスクがありますが、心筋保護についても注意しなくてはならない点があります。これはMICSに限ったことではありませんが、この心筋保護が不十分だったせいで術後のLOSになる可能性について議論になったことから、筆者なりの考察をまとめてみました。①MICS、とくにMICS-MVPにおいては、大動脈遮断が必ずしも理想的な位置を選べない可能性があり、遮断鉗子の先端を術者の手で位置確認できずブラインドになっている状態で遮断することになります。これによって遮断が不十分になる可能性があり、この場合、ルートカニューラから心筋保護液を注入しても遮断から漏れた血液と混合されて不十分な心筋保護となる可能性があります。この現象は何度か経験し、遮断鉗子を追加したり遮断位置を変更することで解決で...MICSにおける心筋保護の注意点