弁膜症外来

横須賀市立うわまち病院では新規に弁膜症外来を立ち上げます。心雑音を指摘された患者さんの精密検査などを行い、異常が見つかった場合の定期的検査などを行います。弁膜症は年単位でゆっくり進行したり、加齢に伴って進行するものが多いため、そうした面からライフタイムマネジメントを行う予定です。手術が必要になる場合でも、その最適なタイミングなどを外来通院観察を通じて相談します。弁膜症外来

BNP外来

横須賀市立うわまち病院では新規にBNP外来を開始する予定です。BNPはBrainNatriureticPeptide＝脳性ナトリウムペプチドの略で心臓の主に心室心筋から分泌されるホルモンです。利尿効果など心不全治療効果があり、また心不全で主に分泌量が上昇するため、採血検査で血中濃度を測定すれば心不全の指標になります。BNPの上昇をきっかけに心不全と診断されたり、弁膜症が見つかったりすることがあるので、現在は聴診器以上に心不全発見に有用な可能性があります。BNPは相対指標なので一回の検査で上昇しているからと言ってそれだけでは心機能の状態を評価は困難であり、経過観察の指標の一つです。BNP外来では、心機能のチェックのためにレントゲン、CT、心エコー、場合によっては心臓カテーテル検査などを行って病気の治療や悪化...BNP外来

P-MEG

P-MEG：PhysicianModifiedEndograftというのだそうですが、ステントグラフトに大動脈分枝の位置に合わせて開窓し、Deploy後に、この開窓した穴から分枝に向かってカバードステントを留置することです。これにより大動脈分枝にも対応したステントグラフト手術をすることを可能にした治療が可能になります。横須賀うわまちでも数例実施しており、この正確な開窓をするために、3Dプリンターで実際に大動脈の模型を作成して分枝用の穴をあける方法、それに加えて当院ではVRで計測する方法も取り入れています。VRのシステムは関東地方の心臓血管外科では唯一、横須賀うわまちが採用しており、先進的な治療をリードする一つの武器になるのではと思っています。3Dプリンターでの大動脈模型作成VRゴーグルをかけての大動脈の正...P-MEG

AFMRの弁形成術にKay Stitchは有効か

かなりニッチな内容ですが、前回の胸部外科学会関東甲信越地方会で当施設から発表した心房性機能性僧帽弁逆流（AtrialFunctionalMitralRegurgitation）の弁形成術においてディスカッションになった内容について、会場では十分な説明ができなかったので、ここで改めて考察します。①前尖のハムストリングについて、ご質問いただきましたが、この点に関しては、筆者も入れるべきか悩んだ点です。ハムストリングの所見は、収縮期に主に後尖弁輪が外側に回転してクリアゾーンの弁輪よりが左房側に突出する現象が見られるエコー所見と理解していますが、高度になると前尖にも同様の現象が見られることがあると聞いています。本症例の場合は、後尖には、この所見が見られないにも関わらず前尖の一部のクリアゾーン弁輪よりにだけ見られて...AFMRの弁形成術にKayStitchは有効か

今年は宇都宮の一年＝同じ会場で三回の学会

心臓血管外科医にとってこれほど宇都宮に行く機会の多い一年はありません。まずは3月の第194回日本胸部外科学会関東甲信越地方会は獨協医科大学の主催で行われました。横須賀うわまちからは、3演題を発表し、餃子とイチゴアイスを食べて帰ってきました。次の第195回も宇都宮ライトキューブ、同じ会場です。横須賀うわまちからは研修医発表2演題を含め4演題を発表予定です。17年ぶりくらいに筆者も地方会で発表させていただきます。最後に11月の臨床外科学会も同じ宇都宮ライトキューブだそうです。臨床外科学会に参加する心臓血管外科医は必ずしも多くなく、筆者も指定演者の依頼があるときしか今まで参加してきませんでした。参加する年のみ入会して、翌年は大会していました。今回もシンポジウムでの指定演者を二つ（1．地域で活躍する外科医、2．M...今年は宇都宮の一年＝同じ会場で三回の学会

MICSにおける心筋保護の注意点

MICS＝側方小開胸アプローチでは、特有のリスクがありますが、心筋保護についても注意しなくてはならない点があります。これはMICSに限ったことではありませんが、この心筋保護が不十分だったせいで術後のLOSになる可能性について議論になったことから、筆者なりの考察をまとめてみました。①MICS、とくにMICS-MVPにおいては、大動脈遮断が必ずしも理想的な位置を選べない可能性があり、遮断鉗子の先端を術者の手で位置確認できずブラインドになっている状態で遮断することになります。これによって遮断が不十分になる可能性があり、この場合、ルートカニューラから心筋保護液を注入しても遮断から漏れた血液と混合されて不十分な心筋保護となる可能性があります。この現象は何度か経験し、遮断鉗子を追加したり遮断位置を変更することで解決で...MICSにおける心筋保護の注意点

HCMに対するMyectomy

HCMは拡張障害がメインの病態で余剰な心筋壁が拡張障害の原因となる。これによる心不全に対しては薬物療法は必ずしも有効なものは少なく、β遮断薬、シベンゾリンなどの抗不整脈薬で効果が不十分であれば外科的治療が必要になる。特に中隔心筋の肥厚を抑制するためには、左冠動脈前下行枝の中隔枝をアルコールで塞栓させるPTSMAがあるが、外科的には一般にMorrow手術と言われる経大動脈アプローチによる中隔心筋切除が有名である。左室流出路の中部、心尖部の肥厚が顕著な場合は経大動脈アプローチの限界で、この場合は経心尖部アプローチが必要になり、ApicalMyectomyと呼ばれる。これらMyectomyは心臓移植を待つ肥大型心筋症患者さんに有効で、心臓移植した患者さんよりも生存率が高いといわれ、アメリカのMayoClinic...HCMに対するMyectomy

ニットパッチ

河野製作所が販売しているニットパッチは、PTFEの繊維をニット状に編み込んだシート状の製品です。従来のePTFEに比べて通気性が少ない分、針孔などの出血が実際の手術に比べて少なくなっています。また大動脈の断端形成に使用するPTFEフェルトは不織布の構造で、こちらも通気性が良好な分、針孔出血が多いのですが、このニットパッチを使用すると針孔出血がほとんどなく術中の止血操作が非常に楽になります。横須賀市立うわまち病院でもニットパッチを多くの症例に使わせてもらいました。急性大動脈解離における内外二重のニットパッチによる断端形成、胸部大動脈瘤に対する上行大動脈置換術の人工血管縫合部のNative血管側の補強、小開胸アプローチでの大動脈弁置換術（MICS-AVR)において大動脈壁が薄く脆弱な症例の大動脈縫合部の補強、...ニットパッチ

心臓血管外科学会総会2024

明日から3日間、心臓血管外科学会が浜松市で開催されます。今回は通常行われている演題登録の締め切り延長がなかったせいか、演題応募数が少なかったのかもしれません。筆者は2つの演題応募をして、同一日に二つ発表がありますが、うち一つのMICSのセッションでは、3演題しかない異例の少なさです。MICSは現在の心臓血管外科ではトピックの一つではありますが、これだけ演題応募が少ないって珍しいと思います。今回の演題応募の抄録はパワーポイントからPDFを作成しての応募であったため、発表用のスライド作成が非常に楽でした。また電子抄録もパワーポイントの形式にあわせてつくるだけで、非常に楽なうえに分かりやすいとおもいます。二つの発表に加えて最終日のランチョンセミナーの演者も頼まれており、スーチャレス弁「パーシバル」のイタリアから...心臓血管外科学会総会2024

専門外だからといって診断、治療を誤って許されるのか？

胸痛で救急受診した患者さんがほかの疾患と診断を間違われ、その結果、患者さんが死亡した場合、診察した医師はどこまでその責任を追及されるのか？これは医師として働く以上、かかわった患者さんにはその時点である程度の責任が発生しています。だからこそ、医師は人よりも多く勉強し、尊敬され、それに見合う収入も得られているのです。筆者は心臓血管外科医として多くの患者さんのCTスキャンを毎週みています。主に心臓の大きさや形、大動脈の太さや性状などを見ているため、自分の注目する心臓や血管以外には注意はおろそかになります。CTスキャンでは、他にも肺や肝臓や、膵臓や甲状腺、乳腺など多くの臓器が映っています。残念ながら大動脈と心臓だけを取り出して見えるような装置にはなっておらず、注意しない部分も写っていて、そこに重大な疾患があるかも...専門外だからといって診断、治療を誤って許されるのか？

2024年始まりました！

明けましておめでとうございます。本年もよろしくお願いいたします。横須賀市立うわまち病院は、あと一年ちょっとで久里浜地区への新築移転の予定です。心臓血管外科は新たにできるハイブリッド手術室に合わせて、径カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）の施設認定を取得すべく、症例数のカウントに入ります。年間20例の大動脈弁置換術、年200例以上の経食道心臓超音波検査などが必要になりますが、他の要件はそろっており、この件数さえクリアできれば新病院を待つのみとなり、申請が認められれば神奈川県内10施設目の認定となります。それに関連して、心臓血管外科修練施設の基幹施設の基準が今年から変わります。今までよりも基幹施設の維持が難しくなり、ここ数年横須賀市立うわまち病院は新基準でも基幹施設の維持可能な手術件数を維持しておりますが、...2024年始まりました！

心タンポナーデに心臓マッサージは無効であり、肝破裂を起こすことがあります

カテーテルアブレーション中に心嚢内出血し、心臓マッサージをしたところ肝臓から出血して死亡した事例があるとネットの記事で拝見しました。心タンポナーデに心臓マッサージは無効であることは心肺蘇生の授業などで勉強しているはずですし、ドレナージが必要であることは他のコメント頂いた先生たちに同感で、全く正しいです。ただあまり知られていないこととして、心タンポナーデの状態で強力に心臓マッサージすると、静脈圧が急激に胸骨圧迫時に上昇して、この上昇した静脈圧で肝破裂を起こすことがあります。おそらくこの症例も、同様のメカニズムで発生した肝損傷です。その場合は通常のドレナージだけでは救命できず、直接肝臓を修復する手術が必要になります。肝静脈経由の出血のため、通常の肝損傷の時に行う肝動脈の閉鎖目的のプリングル法は無効で、直接肝破...心タンポナーデに心臓マッサージは無効であり、肝破裂を起こすことがあります

ラリステ

筆者と同姓同名のシェフのフレンチレストラン、カイユは世界最高ランクのレストランガイドである、ラリステ＝LALIISTEで特別賞を受賞しました！開店から来月でいちねんになりますが、今年はミシュランガイドや東京カレンダーでも紹介され、認知度が高まっているようです。筆者は来週は、2回伺う予定ですが、おそらく安達晃一シェフの前の前のレストラン（ジョエルロブション）から通っているので筆者は一番な常連客といえるかもしれません。ラリステ

ミクスキャブウェビナー

J－MICS＝日本低侵襲心臓手術学会がMICS-CABGウェビナーを開催しました。世界の第一人者が揃ってレクチャーしてくれる貴重な勉強の機会となりました。日本からはこの道の第一人者である東京ベイ医療センターの菊池慶太先生のご講演、特にミクスにおける両側内胸動脈、トータルアーテリアル、上行大動脈ノンタッチのお話があり、また、札幌循環器な橋本先生からはロボットアシストのミッドキャブのご講演がありました。海外の先生たちからは驚きの内容の発表がありました。直視下で5分で左内胸動脈を採取ロボットでも15分で内胸動脈採取左開胸から同時に僧帽弁や大動脈弁手術を同時に行うトータルロボティックで、冠動脈の自働吻合器を使ったミクスキャブなど、想像を超えるレベルの高さに驚きました。ロボット心臓手術は、半数がCABGに利用されて...ミクスキャブウェビナー

ホスピタルズ ファイル

ホスピタルズファイルという、病院紹介サイトで紹介されました。内容と被写体のレベルはともかく、プロフェッショナルが撮影した写真、と一目でわかる出来栄えかと思います。https://hospitalsfile.doctorsfile.jp/h/1041643/ms/88638/ ホスピタルズファイル

医師の暴言をなくすには

心臓血管外科診療は多くの診療科、スタッフが関わるため病院全体の総合力がいい治療結果を生むことになりますし、それによって患者さんも増加し、売り上げにも貢献できます。一方、患者数が少ないと、スタッフの仕事がなくて遊んでいる時間が増加し、その分の雇用コストもかかるので、病院にとって経営のお荷物になってしまうリスクの大きい診療科と言えます。なので、病院全体の評価、質は実は心臓血管外科にとっては切実な問題です。一部の診療科で評判の悪い医師がいたり、スタッフに暴言を吐く医師がいるせいでスタッフの離職が増加し病棟運営に影響を与えていることがあります。現在取得している看護単位7対1を維持できなくなったら、億単位の損失になります。心臓血管外科診療を良好な環境でできるように維持することは重要で、そのためには患者さんに対する接...医師の暴言をなくすには

トリュフラーメン復活

四年ぶりに期間限定トリュフラーメンが復活しました！値段は1980円と高級ですが、その価値のある絶品ラーメンです。毎週通いそうです。一昨日はカイユでセップ茸のソテーを食べ、今日はトリュフラーメンと、いただきものの松茸、と、秋のキノコ祭りです。トリュフラーメン復活

大動脈弁閉鎖不全症には徐脈、頻脈どちらが悪い？

大動脈弁閉鎖不全症には徐脈と頻脈、どちらが悪さをするか、という質問に即座に答えられる心臓外科医、少ないみたいで残念です。うちのスタッフも残念ながら例外ではありません。これも専門医試験問題として基本的すぎますがいいかもしれません。私としては学生の時に学んだことですが、心周期において、収縮期と拡張期の割合は何に規定されているか？この質問を理解していないとこの質問には答えられません。答えは、心拍数は拡張期の長さによって規定されているということです。心拍において、収縮期の長さ（心電図のQ波からT並みの終わりまで）は若干電解質やカテコラミンの影響などで短くなったりしますが、ほぼ不変なのに対し、拡張期は心拍数によって大きく変化します。すなわち、徐脈では拡張期の長さが長くなる一方、収縮期の長さは不変である、ということで...大動脈弁閉鎖不全症には徐脈、頻脈どちらが悪い？

完全房室ブロックの心音は?

完全房室ブロックの心音は?医師国家試験レベルの問題だとおもいますが、うちの心臓外科医は誰も答えられませんでした。筆者としては学生時代の知識で、医師になってから一度もこの話題を話したことはありません。答えを言うと、聞いた方ある！みたいな反応です。これ、専門医試験にしたらどうかな、と思います。答えはキャノンサウンド。心房収縮と心室収縮がバラバラに起こるので、タイミングがあった時だけ、一回心拍出量が増加して、心音が大きく聞こえます。通常は心室の補充収縮で心拍数が規定されるので、心拍数は50くらいになりますが、不整脈のバラバラな心音には聞こえません。心臓外科医には不要な知識かもしれませんが、心臓生理を熟知してこその専門医だと思います。完全房室ブロックの心音は?

ポポーって知ってます?

横須賀では見たことありませんが、これ、ポポーっ木の実です。皮を剥くと、黄色くて柔らかく甘い味が口の中に広まります。もともとアメリカ大陸原産で、英語ではカスタードアップルとも呼ばれ、マンゴーとバナナを合わせたようなフルーツです。今年も大量に送られてきました。植えると大量に実がなるみたいです。珍しいので特産品としてスイーツに使ってはどうでしょうか?ポポーって知ってます?