コミュニティホスピタリスト @東京城東
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あくえりさん
ブログタイトル
コミュニティホスピタリスト @東京城東
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http://jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com/
ブログ紹介文
東京城東病院総合診療科チーフの森川暢が管理しているブログです。 GIMと家庭医療を融合させたコミュニティホスピタリストを目指しています! 日々の活動や読書、論文の感想などを掲載していきます。
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ブログ村参加:2017/02/26

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あくえりさんのブログ記事

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あくえりさん
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  • 麻痺性イレウスかと思いきや。。

    http://medical.med.tokushima-u.ac.jp/jmi/vol64/pdf/v64_n3-4_p286.pdf Paralytic ileus as the first presentation in type A acute aortic dissection 本日、講演会で似たような症例を診たので。 大動脈解離の既往歴がある78歳女性が腹痛で来院。胸背部痛なし。 画像上は、小腸イレウスをきたしている。 腸閉塞? 造影CTではStanfordAの大動脈解離と診断。 なお、下行大動脈の乖離は認めないにも関わらず麻痺性イレウスを認める。 大動脈解離への手術を行ったところ…

  • ワーファリンのTTRは60%以上を維持すべき。

    講演会で聞いた論文。 Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: Observing outcomes associatedwith varying levels of INR control https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19062079 イギリスの前向きコホート研究。 非弁膜症性心房細動患者でワーファリン内服郡とワーファリン非内服郡を比較した論文 図2 脳梗塞の発症予防率 図1 死亡率の比較 やはり、TTRは60%以上を維持したほうがよいという結論。 ワーファリンは良い薬だが、I…

  • タケキャブの効果はどうなのか?

    新たに情報検索WSを週1回始めました。 可能な範囲で続けようと思います。 本日のお題は、タケキャブは通常のPPIに比べて優れるのか? PICOは以下のようになるかと思われます。 P 胃潰瘍患者 I タケキャブ C 旧来のPPI O 胃潰瘍治癒率 もしくは以下も考えられます。 P ピロリ陽性患者 I タケキャブ C 旧来のPPI O ピロリ除菌率 このうち、後半のピロリ除菌率に関して比較的良いデータが出ている。 https://gut.bmj.com/content/65/9/1439.long P ピロリ陽性患者 20歳異常胃潰瘍OR 十二指腸潰瘍既往歴あり 除外基準:急性上部消化管出血、活動…

  • マダニ咬傷どうするか?

    マダニ咬傷が来たらどうするか? 新しい皮膚科学第2版によると、マダニを無理に引っ張ると口器を残してちぎれ、のちに異物肉芽腫を形成すると。 よって、メスで口器ごと取り出すか、マダニをつけたまま皮膚を切除、パンチで切除すべきと。 摘出後1-2週はミノサイクリンを予防的に処方するとのこと。

  • 薬剤による関節症状について

    関節痛をきたす薬剤の一覧について調べてみました。 An update on drug-induced arthritis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27000044 ●薬剤性関節痛の鑑別診断 〇抗菌薬 テトラサイクリン キノロン 抗結核薬 抗真菌薬 〇糖尿病薬 DPP-4阻害薬 〇化学療法 アロマターゼ阻害薬 タキサン系抗癌剤 〇その他 レチノイド インターフェロンα G-CSF 抗うつ薬(ミアンセリン、ミルタザピン、nefazodone) 【新品】【本】関節リウマチの診かた,考えかた 岸本暢将/編著 岡田正人/編著価格:6696円(税込、送料無…

  • 脊椎関節炎の付着部炎におけるエコーの役割

    https://ard.bmj.com/content/68/2/169.long Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy 強直性脊椎炎の付着部炎をエコーで評価できるのか? 健常者と比較したエコー所見の診断特性を調べた論文。 脊椎関節炎における腱付着部炎のエコー所見 A 正常のアキレス腱 B,C 石灰化をアキレス腱に認める D パワードプラーでerosionにアキレス腱の血流増加を認める EF 炎症所見を認める(液体貯留) アキレス腱の肥厚を認め、アキレス腱にerosionを認める エコーによる診断特性…

  • 古都はじめ奈良2019 実況中継 ⑤ 臨床推論カンファレンス

    高齢女性の1か月の経過で増悪傾向の発熱+皮疹 掻痒感もあり 浮腫も悪化傾向。 両側関節痛もあり。 既往歴は、特記事項なし。 診断は?? まず発熱に準じて以下の4大疾患から考える 〇感染症 〇自己免疫 〇悪性腫瘍 〇薬剤性 感染症であれば、IEやTbなど比較的経過が長いものを考えたい。皮疹もあることから、これらは否定しておきたい。深部膿瘍も可能性としてはある。 自己免疫疾患であれば、血管炎だが、下肢の紫斑と言うよりも皮疹は体幹部の丘疹であり血管炎にはやや非典型的。 PMR,RS3PE症候群なども考えるが、皮疹がある点は合わない。成人発症スティル病にしては高齢発祥だが、悪性腫瘍関連ならあり得るか。…

  • 古都はじめ奈良2019 実況中継 ④  森川昇先生 呼吸器身体診察

    〇呼吸器身体診察 ●COPDの身体所見では、胸鎖乳突筋肥大や、期間短縮、ビア樽胸など視診だけで診断出来ることもある。 打診上の鼓音や心尖拍動の内側化など。 COPDでは胸鎖乳突筋が目立つが肺線維症では内斜角筋が目立つ。 副鼻腔気管支症候群を念頭に置いたら中葉舌区を意識して、前のほうを特によく聞く。 〇肺胞呼吸音領域でも気管支音(呼気のほうがよく聞こえる) 大きな高調な音が肺というフィルターで除外されて低音である呼吸音だけが聞こえる。 気管支音化が、胸水、無気肺、間質性肺炎などによって肺というフィルターを介さなくなる、⇒気管支音化される。 Early inspiratory crakclesは口…

  • 古都はじめ奈良実況中継③ 井上先生講義

    救急×家庭医療 家庭医療のマインド ①患者によって自分を変える ②患者や問題の種類によって差別しない ③生物的問題だけでなく、社会問題や心理問題も意識する ④臓器、人にとどまらず家庭や地域も視点とする ⑤診察室に来ない人も意識する 夜中に救急外来で急に怒った人にどう対応する? ⇒コミュニケーションスキル発動 怒りは二次性の感情。その裏の願望を知ることが大切。 スキル ①傾聴 ②謝罪 ③感謝 sdh (健康の社会的決定要因)を救急外来でも意識する。 そういう患者さんだというスイッチを入れる。 CPAでも助かる可能性がほぼない場合。 スタッフを含めてスイッチを入れ替える。 ガチの救命モードから、家…

  • 古都はじめ奈良実況中継② 藤田先生講義

    緩和ケア×家庭医療 緩和ケアは癌の歴史とともに発展した。 緩和ケアの定義 2002 WHO 緩和ケアの定義(WHO 2002年) 緩和ケアとは、生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族のQOLを、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価を行い対応することで、苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプローチである。 緩和ケアは 痛みやその他のつらい症状を和らげる 生命を肯定し、死にゆくことを自然な過程と捉える 死を早めようとしたり遅らせようとしたりするものではない 心理的およびスピリチュアルなケアを含む 患者が最期までできる限り能動的に生…

  • 古都はじめ奈良2019 実況中継 ① 長尾先生 講義

    長尾先生講義 胸部Xpと胸部CTは必ず一緒に取る。 胸部CTを見たら、胸部Xpを見返して自己フィードバックをする。 胸部Xpを見たら、身体診察を見返してさらに自己フィードバックをする。 胸部Xpは左右の間違え探し、左右と過去と現在を比較することが重要。 ブロンコ体操をして、気管支の位置を覚える。 Youtube https://www.youtube.com/watch?v=Sl2xmNO8P88 解剖学的に上葉は、前にある。 右の下肺の肺炎+心臓のシルエットが消失⇒右中葉の肺炎 間質性肺炎では横隔膜がぼやけることが特徴。 毛髪線が動く場合は無気肺を考える。 両側で肺が縮む場合は間質性肺炎を考…

  • 蕁麻疹様の薬疹について

    蕁麻疹様の薬疹について https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1517/14740338.3.5.471?journalCode=ieds20 薬剤副作用の分類

  • 炎症性腸疾患の関節炎・腸管外病変 臨床推論カンファレンス 2019年7月17日

    若年男性 2-3週間で悪化する下肢痛? ボールをぶつけてから痛いという触れ込みだが、痛みは受傷直後はそれほどでもなく徐々に悪化しているという病歴は合わない。 さらに、1週間の経過の下痢と微熱があり、下痢は改善する気配はなく1日6-8回程度で継続していると。 診断は?? 下痢が長引いている。 まずは感染性腸炎を考え食事歴は確認するが、1週間の経過でさらに改善傾向がないというのは違和感があるので、炎症性腸疾患を考える。 ⇒追加問診で、血便があり、さらに先行する、下痢と血便の病歴もあり。 皮疹や口内炎、体重減少の病歴はない。 では、痛みに関しては?? 痛みは歩行が不能なほどの痛み。 痛みの首座は股関…

  • メディチーナの特集を書きました(急性閉塞性緑内障の診方)

    川島先生からのご紹介で、メディチーナの内科エマージェンシー特集を書かせていただきました。 http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=38233 私は、頭痛+嘔吐で来院した方でどのように、急性閉塞性緑内障を疑うかという話を書かせていただきました。 ポイントは以下の通りです。 ・眼の片側性圧痛を認める ・眼球が硬い ・毛様充血かどうか。 ・角膜の混濁や浮腫 ・散瞳 ・ペンライトを用いた診察(対光反射の左右差、lateral penlight test) lateral penlight testは以下 https://www.ncb…

  • Evernoteを中心とした情報管理について @名張市立病院レクチャー!

    Evernoteを中心とした情報管理について @名張市立病院レクチャー! - コミュニティホスピタリスト@奈良 

  • HINTSについて

    HINTSはBPPVには使わないというイメージがありましたが、実際にどうなのか? HINTSの有名な論文を改めて見てみました。 https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STROKEAHA.109.551234 AVS rapid onset of vertigo, nausea, vomiting, and unsteady gait with or without nystagmus

  • ANCA関連血管炎の治療(特にMPA,GPA)

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24729399 AAVは生命を脅かす、または臓器を脅かす可能性のある重篤な疾患である。 治療は導入期、維持期に分けられる 再発した場合は、導入療法をさらに追加する必要があるかもしれない。 治療の原則 (i)迅速な診断 (ii)迅速な治療の開始 (iii)臓器予防のための早期寛解導入 (iv)最終的な寛解を目標とした薬物の維持と離脱 (v)薬物毒性の予防 新たに診断されたANCA関連血管炎は グルココルチコイド(GC)+i.vシクロホスファミド(CYC) or グルココルチコイド(GC)+リツキシマブ(RTX) のどちらか…

  • 特に併存症のない高血圧の第1選択薬は??

    https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/196576 古典的なメタアナリシスを改めて読んでみました。 ◎目的 第一選択薬として用いられ、主要な心血管疾患の評価項目および全死因死亡率に関して評価された様々な降圧療法の安全性と有効性に関する利用可能な臨床試験の証拠を要約 ◎データソースと研究の選択 主要な心血管疾患のエンドポイントを評価する長期ランダム化比較試験をメタアナリシス。 プラセボ治療または未治療対照群と治療郡を比較した研究を解析。 データ抽出ネットワークメタアナリシスを用いて、試験間の直接の比較と他の試験からの間接的な…

  • 成人T細胞 リンパ腫  Adult T-Cell Leukemia/Lymphoma

    日本の疫学は以下から 成人T細胞白血病/リンパ腫 基礎知識:[国立がん研究センター がん情報サービス 一般の方へ] 世界の中でも日本の西南部(九州・沖縄地方)に多く、1977年に日本ではじめて提唱された疾患。日本でのHTLV-1感染者(キャリア)は、西南日本沿岸部を中心に110万人ほど存在し、感染者の発症率は年間1,000人に0.6~0.7人。日本以外では、中央アフリカや中南米に比較的多く発症し、HTLV-1感染者が多い地域と一致している。感染から発症までの潜伏期間が長いためHTLV-1感染者が生涯に発症する確率は約5%程度。20歳代までの発症は極めてまれで、年齢とともに増加し60歳ごろを発症…

  • 進行心不全のディシジョンメイキング

    日本プライマリ・ケア連合学会の若手病院総合医勉強会に参加してきました。 そこで、話題になった心不全のアドバンスケアプランニングを考えるうえで重要な論文を紹介。 〇進行した心不全のディシジョンメイキングについてのレビュー https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/cir.0b013e31824f2173 1.共有意思決定とは、臨床医と患者が互いに情報を共有し、患者の価値観、目標、好みに合った医学的に合理的な選択肢から選択される治療に関する決定に向けて取り組むプロセスです。 2.心不全が進行している患者にとって、病気の期間と治療法の選択肢が増えるにつれて、意思…

  • 食物依存性運動誘発アナフィラキシー

    食物依存性運動誘発アナフィラキシーらしい方がいたのでお勉強。 日本小児科学会のガイドラインがまずはまとまっているのでよさそうです。 http://www.jspaci.jp/allergy_2016/chap11_1.html 1食物依存性運動誘発アナフィラキシー(food-dependent exercise-induced anaphylaxis, FDEIA)は特定の 食物摂取後の運動負荷によってアナフィラキシーが誘発される疾患である。ただし、原因食物の即時型アレルギーの既往を有する場合や経口免疫療法後などはこれに含めない。 2発症機序はIgE依存性で、原因食物は小麦と甲殻類が多い。食後…

  • 甲状腺治療薬(ATD)による無顆粒球症(とそれに伴うFN)

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5318340/ 無顆粒球症は、抗甲状腺薬を投与されているグレーブス病患者の0.2〜0.5%に発生 直接毒性と免疫介在性機序の両方が、これらの患者における無顆粒球症の原因になりうる。 高熱と咽頭痛が最もよく見られる徴候だが無症候性もありえる。 治療は抗甲状腺薬の即時中止と広域抗生物質の投与が必要。 造血増殖因子をしても良い 甲状腺機能亢進症の根治的治療が必要です。 患者教育は、抗甲状腺薬誘発性無顆粒球症の高い罹患率、さらに死亡率まで予防するための鍵である。 無顆粒球減少の機序 直接的な機序と免疫関連の機序…

  • 反応性関節炎 レビュー

    https://pdfs.semanticscholar.org/3dc3/8866250ab956473dfaedb3f6b133a075121d.pdf 反応性関節炎のレビューがありました、古いけど見やすいので少し勉強を。 機序は細菌の蛋白に対する免疫反応による関節炎 HLAも関与 反応性関節炎の症状 末梢関節炎、付着部炎、脊椎関節炎に伴う症状を認める。 それとは別に、眼(結膜炎)、尿道・泌尿器症状、下痢、口内炎、皮膚症状だけでなく、心電図異常や尿蛋白なども認めることも 起因菌は以下、クラミジアや淋菌などの尿道炎の起因菌+サルモネラなどの感染性腸炎の起因菌のイメージがあるがマイコプラズマや…

  • 妊娠高血圧症について

    妊娠高血圧症の説明は、以下の資料から。 http://www.jsog.or.jp/modules/diseases/index.php?content_id=6 ・妊娠中に血圧が140/90mmHgを超える患者は全て妊娠高血圧症候群 Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP)・重症はあっても「軽症」のHDPはない。・尿蛋白がなくても、他臓器の障害または血小板15万以下への減少や胎児発育不全があればがあれば妊娠高血圧腎症Preeclampsia(PE)・尿蛋白があれば臓器障害つまりPEといえ、実質的に全て重症。 つまり、SBP140mmHg,DBP90m…

  • 膠原病の匂いのする間質性肺疾患:IPAF 

    カンファで話題になりました。 https://kokyurinsho.com/datas/media/10000/md_692.pdf 特発性間質性肺炎の中には,膠原病らしい所見をもちながらも確立した診断基準を満たさない「膠原病の匂いのする間質性肺疾患」が存在する。 ⇒それらがInterstitial pneumonia with autoimmune features(IPAF)という概念に統一されている。 結合組織病(CTD)関連か、そうでないか。 CTDの中でも分類できるか、分類できないのか、 UIPパターンかNSIPパターンかで従来分類されていたが、統一されたプラットフォームが必要とい…

  • 東京北医療センター 岡田先生 EBM WS

    6月14日に、同じJADECOMである、東京北医療センター総合診療科の岡田先生に奈良までご足労いただき、EBM勉強会をやっていただきました!前半は二次資料を用いた情報検索で、後半はジャーナルクラブをしていただきました。岡田先生のレクチャーは非常に分かりやすく、研修医の皆もEBMに対する理解が深まったと思います。岡田先生のレクチャーの詳細は以下の通りです。JADECOMでは今後も全国の指導医が交流し一致団結して研修医の教育に臨んでいきます!! 〇情報検索up to. dateは教科書dynamed はデータベース。up to dateはGoogle翻訳で全部日本語にすると敷居が下がる。dynam…

  • 壊死性軟部組織感染症における造影CTの診断特性

    https://link.springer.com/article/10.1007/s00268-017-4145-x?fbclid=IwAR1ctxB9c-7mKq8xrtYgncqlSAGp8z1DICoIXmKq39gYh7rFfRUjaGkKbPk The Role of Computed Tomography in the Diagnosis of Necrotizing Soft Tissue Infections ・壊死性軟部組織感染症(NSTI)の診断における造影CT検査の正確な役割はまだ確立されていない。 ・我々は、NSTIの臨床的疑いのある患者におけるCTの役割を探究し、N…

  • 憩室炎と虫垂炎の臨床所見の鑑別

    憩室炎と虫垂炎を臨床所見でどのように区別するか もともと憩室炎では虫垂炎に比べて以下のような所見があるとされていました。 The diagnostic criteria for right colonic diverticulitis: prospective evaluation of 100 patients https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18704462 〇憩室炎の特徴 メジャー (1)右下腹部への痛みの移動なし。 (2)白血球数<10,000 / mm 3。 (3)側腹部痛み (4)右結腸憩室の病歴 マイナー (1)右下腹部痛の既往 (2)吐き…

  • 血清乳酸値の腸管虚血への診断特性

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4177190/pdf/1865-1380-6-44.pdf クロスセクショナル試験 ウガンダのMulago Hospital で行われた。 ⇒当然虚血例では腹痛が多い傾向 腹部膨満も多い 乳酸値が高いと腸管虚血の可能性はやや高まる。 腸管虚血のある人のうち、28/40(70%)は可逆性で12/40(30%)は不可逆性だった。 乳酸は腸虚血全体を予測し(p = 0.011)、PPV = 14%であったが、より有意に不可逆的虚血を予測した(p = 0.009)、PPV = 42%。 血清乳酸値は腸管虚血全体…

  • UIPパターンでの膠原病肺の鑑別は?

    https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.17.18384 CT Features of the Usual Interstitial Pneumonia Pattern: Differentiating Connective Tissue Disease–Associated Interstitial Lung Disease From Idiopathic Pulmonary Fibrosis Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.17.18384 UIPパター…

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