結核性リンパ節炎 @京都GIMカンファレンス 2024年 4月

ついに診断学の書籍の決定版の第2版が発売！ 診断力を上げたいすべての医師にお勧めです。 以下のリンクより https://amzn.to/3U70c2U

レジデントのための投資戦略 2024

医師のための投資戦略を改めて、まとめてみました。 本記事の内容は以下のYou Tubeチャネルから影響を受けています。 www.youtube.com ○前提 基本的には臨床医も勤務医であれば、労働者です。もちろん、専門職なので、明らかに給与は高めですが、それでも労働者であることに変わりありません。 そこが前提として考える必要があります。 www.youtube.com ①自己投資 医師にとって最も重要な投資は自己投資です。 つまり、医師としてのスキルを上げるための投資は、特に若いときにはケチらないほうがよいということです。 具体的には医学書は必須です。 初期研修医のときには救急、病棟管理、感…

MM (Maltimorbidity)は肺炎の予後悪化要因か？

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)00084-6/fulltext Maltimorbidityは肺炎患者の予後悪化要因か？ 市中肺炎で入院した患者の退院後の予後を追跡する多施設前向きコホート研究 ◯Patient 市中肺炎（CAP）の患者が対象 6874人の患者のうち5%は入院中に志望したため除外 入院情報がない患者や介護施設入居者も除外 →5565人をinclude . Mean age 57 (SD 20) years, 2240 (40%) were 65 years of ag…

診断困難症例への対応 @ 順天堂大学 総合診療科

順天堂大学総合診療科で、診断困難症例への対応をレクチャーさせていただきました。 その内容を一部、公開します。 順天堂大学総合診療科は活気があり非常によい雰囲気でした。 内藤教授、宮上先生、本当にありがとうございました！ 診断力をアップさせるために、以下の本はお薦めです！

繰り返す横紋筋融解症

小児期から横紋筋融解症をなんども繰り返す 聞けば双子も同様のエピソードがあると。 これは、先天性の要素がある？ ojrd.biomedcentral.com 先天性の横紋筋融解症のレビュー 横紋筋融解症だと薬剤やウイルス、中毒などを考えがちだが、先天的な要素もあると記載されいてる。 麻酔による悪性症候群を起こしやすい遺伝子もあると。 先天性の要素と、後天的な要素が組み合わさって横紋筋融解症を発症する可能性あり 家族歴、運動で誘発される横紋筋融解症がこれらの病態を疑うきっかけとなる。 なお、発熱やウイルス感染もトリガーとなりえる。 →繰り返す横紋筋融解症のトリガーによって遺伝子変異とやるべきこと…

JPCA 学術大会 2023 医科歯科連携 教育セミナー

活動報告 JAPEP JPCA学術大会 JAPEPからの提言 活動報告 企画責任者：森川 暢（市立奈良病院 総合診療科） 座長：松本 真一（悠翔会在宅クリニック葛飾） 橋本 忠幸（大阪医科薬科大学） 演者： 松本 朋弘（練馬光が丘病院）宮上 泰樹（順天堂大学医学部総合診療科）戸原 玄（東京医科歯科大学摂食嚥下リハビリテーション学分野）今田 良子（東京医科歯科大学摂食嚥下リハビリテーション学分野） 福添 恵寿（川西市立総合医療センター 診療看護師） 私が代表を務める、Japan Aspiration pneumonia inter Professional team Educational Pr…

ミミッカーを探せ 感想

www.chugaiigaku.jp 献本御礼 長野先生からいただきました！ 臨床推論の直感的診断のエラーを防ぐための戦略であるPivot and Cluster Strategyの実践本であり若手医師の診断力を伸ばす本です。 臨床推論を実践するためには古典的には主訴別の分析的な方法が用いられています。 例えば、胸痛の鑑別として、心筋梗塞、肺塞栓、大動脈解離、気胸を考えるなどの方法になります。 この方法は経験が乏しい初心者でも実践が可能です。 臨床の経験を積むと、これらの疾患の経験を積むことになります。 よって、この胸痛は心筋梗塞らしいという直感的診断が可能になります。 ただし、直感的診断には…

2022年の振り返りと2023年の抱負

2022年も終わりました。 2023年の抱負と振り返りを 臨床/教育： 振り返り：専攻医の先生が4人入ってきてくれたが、なかなかカンファレンスなどを定期的に継続できなかった。 抱負：院外講師のレクチャーも積極的に。レクチャー関連は長続きしないので、on goingの回診や振り返りの時間を確保すること。 JAPEPの活動 振り返り：なんとかメンバー以外の病院にも公開してハイブリッドセミナーを実施 抱負：JAPEPのハイブリッドセミナーを今後も継続できるようなシステム作りを行う。 原稿執筆 振り返り：大学院などが忙しくて、正直、あまり進まなかった。ただ、何でもかんでも原稿を受けることはやめて絞るこ…

JAPEP ハイブリッドセミナー 2022

JAPEP ハイブリッドセミナー 2022 *JAPEPは「2019年度GSK医学教育助成」による事業 本事業は医学関係学会/医会が独立して企画・運営する医学教育事業を助成する事業 日本プライマリ・ケア連合学会としてGSKに応募したプロジェクトで正副理事長会議の承認は済です 本プロジェクトに関わる案件はGSKの利益相反を開示する必要があります JAPEPハイブリッドセミナーが無事に終了しました。 2021年にパイロット的にJAPEPのセミナーを行いましたが、今回は、はじめてスタッフ以外の病院にも公開した本格的なセミナーとなりました。 ハイブリッドセミナーとはどういうことかというと現地参加とZo…

非専門医が行う肩関節脱臼の整復

肩関節脱臼の整復の整復について ◯注意点 まずは骨折と腋窩神経損傷がないかを整復前に確認します 腋窩神経麻痺（えきかしんけいまひ） - 古東整形外科・リウマチ科 こちらの領域の感覚低下がないかを確かめます。 さらに整復前にかならず、麻痺、脱力、骨折がないことをカルテに確認します。 また整復する際に ・腋窩神経麻痺が起こる可能性 ・骨折する可能性 について患者さんに必ず説明します。 神経損傷や骨折のリスクがあっても、整復は基本的には必要です。 ただ、骨折や神経損傷を既に合併した肩関節脱臼に関しては、整形外科にコンサルトしたほうが無難かもしれません。 それでは、整復方法について。 個人的には、非専…

痙攣重積のMRI所見と痙攣重責の治療について

痙攣でセルシンを打って痙攣は改善したけど、不随意運動が残存。意識レベルは不良。 痙攣はしていないけど、不随意運動があるので、痙攣重積では？ 非けいれん性てんかん重積状態脳波ではてんかん発作性異常を認めるものの、けいれん発作を伴うことなく意識障害が持続し、急性・遷延性（長時間にわたる）昏睡状態を示すと定義。 救急現場におけるてんかん重積状態の臨床的特徴～非痙攣性てんかん重積状態nonconvulsive status epilepticusの重要性について～ 日本の検討では、入院時に意識障害をともなった痙攣重責患者連続94例のうち入院時非痙攣てんかん重積（NCSE）であったのは24例（25.5%…

迷走しない！ 英語論文の書き方の感想

読んでみました。 正直、医学的な論文の書き方と経済学分野の論文の書き方では異なる点が多いのですが、参考になりました。 RAPフレームワーク →Research Question Answer Positioning Statement の3つで考えるというのが参考になりました。 PがRの位置づけを決める Pは自然な形で読み手をAへと導く AはRに答えるという構造になっています。 医学論文ではPatient Exposure Outcomeの3つが基本的なRの構造であり、Aもそれに答えるという形になっています。さらにExposureの対概念としてComparisonを置く考えがメイン Effec…

大浦先生 ライブマルモレクチャー＋臨床倫理カンファレンス

大浦誠先生が奈良に来るとSNSで知ったので、急遽、大浦先生に市立奈良に来て頂くことになりました！！ 大浦先生はマルモのみかたでご高名な先生です。 以下の連載は、必須ですね。 マルモの診かた総論（後編） 2020年 記事一覧 医学界新聞 医学書院 さらにマルモのプロブレムリストの作り方も教えていただきました。 誤嚥性肺炎（前編） 「マルモのプロブレムリスト」の作り方 2020年 記事一覧 医学界新聞 医学書院 大浦先生に実際のマルモの症例についてライブでレクチャー＋マルモカンファレンスを行っていただきました。 マルモのプロブレムリスト毎に性質が違うというのは新鮮で…

大浦先生 ライブマルモレクチャー＋臨床倫理カンファレンス

大浦先生 ライブマルモレクチャー＋臨床倫理カンファレンス - コミュニティホスピタリスト＠奈良

急性前立腺炎と前立腺膿瘍について

Bacterial Acute Prostatitis - StatPearls - NCBI Bookshelf 急性前立腺炎の治療期間は糖尿病などの免疫不全や尿路閉塞などの合併症がなければ、2週間でも許容されるが、前立腺膿瘍のリスクがある場合は、膿瘍形成を防ぐために最低4週の治療が必要となる。 前立腺炎を繰り返している病歴があれば慢性前立腺炎として6-12週の治療が必要となりえる。 CTなどの画像検査は全例で必須ではないが、免疫不全の患者、菌血症またはseptic emboliの徴候がある場合は、前立腺膿瘍を評価するために、造影CT または泌尿器科による軽直腸的エコーでの前立腺の画像検査を…

結核と非結核性抗酸菌のCT所見の違いについて

Comparison of chest CT findings in nontuberculous mycobacterial diseases vs. Mycobacterium tuberculosis lung disease in HIV-negative patients with cavities - PMC 結核と非結核性抗酸菌を鑑別できるCT所見はなにか？ 目的 本稿では，HIV陰性患者の非結核性抗酸菌症（NTM）腔と結核菌感染症（TB）腔のCT所見の違いに注目する． 方法 胸部CTで空洞を認めたNTM患者128人（男性79人、女性49人）について、同時期の結核患者128人と年…

消化管異物いろいろ

なぜか、消化管異物が続いているので、軽くレビュー 魚骨は誤飲の原因として多い Characteristics of fish-bone foreign bodies in the upper aero-digestive tract: The importance of identifying the species of fish PLOS ONE 耳鼻科領域の魚骨誤飲で最多は、ウナギが最も多く（n＝39），次いでサバ（n＝33），サケ（n＝33），アジ（n＝30），カレイ（n＝30）であった。 カレイの魚骨は下咽頭や食道に留まっていることが多かった（9/30，30％） さらに魚骨は上部…

アルコール依存症の認知機能低下で考えるべきこと。

アルコール依存症の急激な認知機能低下で考えることは？ アルコール依存症による認知症と考えがちだが、特にTreatableな要素はないかと考えることが重要。 まずは、髄膜炎や脳炎を疑う所見がないか？ その意味では髄液検査は最も重要な検査のひとつ。 細菌性髄膜炎、結核性髄膜炎、ヘルペス脳炎などのスクリーニングに有用。 これらが否定できるまでは、少なくとも細菌性髄膜炎としてセフトリアキソン＋バンコマイシン＋ビクシリンを、ヘルペス脳炎としてアシクロビルのエンピリック治療は妥当と思われる。 脳症としてはNMDA脳炎や橋本脳症なども鑑別に挙がるので、NMDA抗体、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体、抗サイログロ…

誤嚥のリスクが上がるほど肺炎による死亡率は上昇する

Impact of the number of aspiration risk factors on mortality and recurrence in community-onset pneumonia - PMC はじめに肺炎患者における誤嚥危険因子の数の臨床的意義はいまだ不明である。本研究では、肺炎患者の死亡率および再発率に対する誤嚥性危険因子の数の意義を明らかにする。 研究方法本研究は、2014年12月から2016年6月までに肺炎で入院した患者322名を対象とした。誤嚥危険因子の存在数（見当識障害、寝たきり、慢性脳血管疾患、認知症、睡眠薬、胃食道疾患）と30日・6ヶ月死亡率、30日…

原因不明の体動時の腹痛では圧迫骨折などの脊椎病変を考える。

原因不明の腹痛ではACNESが注目されているが、圧迫骨折などの脊椎病変が原因不明の腹痛の原因であることは、あまり知られていない。 総合内科ただいま診断中でも、以下のように記載していた 体動時、特に体幹を回旋させた時に悪化する腹痛は下位胸椎疾患を念頭に置く必要がある。疑えば、実際に体幹を回旋させて痛みを誘発すべきである。 今回、改めてまとめる。 個人的な脊椎病変による腹痛を疑うきっかけは以下の通り。 ・安静時の痛みはなく体動時の痛みのみ ・腰痛ははっきりしなくても否定しないが、脊椎叩打痛があれば、可能性は上がる。 ・脊椎回旋時に痛みが誘発される。 特に脊椎回旋時に痛みが誘発されるという身体診察は…

非結核性抗酸菌症は髄膜炎をきたしうるのか？

Nontuberculous mycobacterial meningoencephalitis in a young healthy adult: A case report and literature review - ScienceDirect 非結核性抗酸菌症（NTM）は髄膜炎をきたすことは、まれ。 基本的にはHIVに続発する事が多い。 https://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0-0030445849&origin=inward&txGid=7ef27b550b7453c8b6dbef4b1891abda Mycobact…

Pure sensory Guillain-Barré syndrome

Pure sensory Guillain-Barré syndrome: A case report and review of the literature - PMC 運動障害がなければギラン・バレー症候群は否定的なのか？ 6人の純粋な感覚障害のみで運動障害を有さないギラン・バレー症候群のケースシリーズ 年齢は 27 歳から 67 歳までの男性 4 名、女性 2 名 上肢と下肢の急性発症のしびれを示した。 顔のしびれを訴える患者さんもいた。 4 人は四肢の灼熱感の感覚障害を伴っていた。 病気の発症時の手足の激しい痛みを認めていた。 6人全員が上肢と下肢の両方に症状があった。 筋力低下を訴…

COVID19で消化管穿孔は多いのか？

Gastrointestinal perforation secondary to COVID-19 - PMC COVID19では消化管穿孔が増えるのか？ はじめにコロナウイルス感染症2019（COVID-19）は，主に呼吸器症状を呈する。しかし，消化器症状を含む呼吸器以外の症状も頻繁に認められるようになってきた．消化器症状としては，悪心，嘔吐，下痢，腹痛が主なものである．COVID-19に関連した消化管穿孔は、文献上ほとんど報告されていない。診断本シリーズでは，COVID-19に伴う消化管穿孔を呈した異なる3症例を報告する。2例はCOVID-19による重症肺炎で入院し，いずれも集中治療，挿…

勉強の哲学―来たるべきバカのために

アイロニーを突き詰めると決断できなくなる。 まったく無目的に誰かに影響されて決断すると、今度は決断する中身がなくなり、決断する個人もなくなる。 自分の嗜好で決断を仮固定するが、しかし一方で決断することを保留し、つねに比較し続けることが重要である。 ユーモアを使いある程度の選択肢を残しておきつつ、自分の嗜好で仮固定し、しかし仮固定のなかにもアイロニーの視点を持つ。 仏教の中道や、自らを灯火とせよという教えとも通じる。 コロナ禍では、コロナ脳と反ワクチンの終わることがない二項対立がずっと続いていたようにも感じる。 私自身の嗜好は、コロナ脳に傾く。 それはコロナを実際に診るという嗜好がそうさせるのか…

現代思想入門 感想など

現代思想入門を読み終えた 気になったことをツイートしていたので、以下に列挙。 ・2項対立をどう克服するか。コロナは2項対立そのものだ。ワクチンを打つべきか、コロナは風邪なのか。あえて自分が是としない立場で考えてることも重要。 ・デタッチメントは、中道と読み替えてもよいかも。自己を灯火にするというのは初期仏教に近い。つかず、離れず。 ・バーチャルな差異や、仮固定、プロセスという概念は縁起や空、無常という仏教哲学と近い気がする。臨床においてもデータにすると失われる微細が存在する。だからこそ小説を書く医師もいる。 ・リゾームのイメージは多神教的な世界観なのかもしれないし、やはり色即是空というイメージ…

ブチルスコポラミンは死前喘鳴に効くのか？

死前喘鳴でできることがあるのか？ www.seirei.or.jp 三方原の緩和ガイドではハイスコを推奨されているが、それほど効くものではない印象である。 Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial End of Life JAMA JAMA Network JAMAに掲載された論文 死前喘鳴とは，気道に粘液が存在するために起こる騒がし…

プロカルシトニンは壊死性筋膜炎を予測できるか？

壊死性筋膜炎疑い。 プロカルシトニン高値。 プロカルシトニンは壊死性筋膜炎の予測に使えるのか？ Diagnosing Necrotizing Fasciitis Using Procalcitonin and a Laboratory Risk Indicator: Brief Overview - PMC プロカルシトニンのレビュー 血中PCTの上昇は、進行中の深刻な組織損傷を示唆する可能性がある。 Procalcitonin ratio as a predictor of successful surgical treatment of severe necrotizing soft ti…

低ナトリウム血症における副腎不全

低ナトリウム血症による副腎不全、どれくらいあるか？ Severe hyponatremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency: report on 28 cases 目的 下垂体機能低下症や副腎機能不全による重症低ナトリウム血症は生命を脅かす可能性があり，基礎疾患の診断がつけばグルココルチコイドによる治療が非常に有効である．我々の経験では、低ナトリウム血症患者における下垂体機能低下症の診断は見落とされることが多い。 方法 1981年から2001年の間に大学病院の内分泌科に受診した重症低ナトリウム血症（<130 mmol/l）患者…

龍とそばかすの姫 感想

www.youtube.com 妻子が実家に帰っている間に、前から気になっていたアニメを見た。 amzn.to 結果的に、どはまりした。 オタキングは酷評していたようだが、私は心を打たれた。 メタバースの美しさ この作品のメタバースは美しい。 夕焼けのような光が幾何学的な空間を包む。 龍の城で龍と姫が出会うところは、ディズニーの世界がメタバースに顕現しているありようである。 どことなく歌もエレクトリックパレードを思い起こす。 メタバースとアズ この作品のメタバースの特殊性は生体認証でアバターが自然に生成される点である。 メタバース進化論ではFacebookのメタバースのアバターがあまりにも雑な…

梅原猛と仏教の思想

衝動買いして読んでみた。 実は、私は高校時代にどはまりした思想家が2人いた。 ひとりは、養老孟司。唯脳論にはまった。 そして、もうひとりが梅原猛。 どちらも、タケシだ。 ちなみに、私の臨床と研究の恩師もそれぞれタケシで、なんなら次男の名前もタケシだ。 梅原猛は隠された十字架などの古代日本史のイメージが強いが、実はわたしはその手の古代日本史の本は読んでいなかった。 私にとって梅原猛は仏教思想家にほかならない。 地獄の思想はもっとも梅原思想を体現しているものだろう。 この本にもそのことがまとめられていた。 特に地獄の思想、生命の思想というフレームワークは私の仏教理解の基盤になっている。 前者は天台…

高齢者の寝たきり度と、認知症高齢者の自立度と、既存のADL指標との関連

bmcgeriatr.biomedcentral.com 1年前の佐賀大学の多胡先生の論文ですが、さらっとまとめました。 この介護保険で使われている基準をほかの既知の基準と比較して妥当であるかを検討した研究になります。 個人的にこの多胡先生の研究の発想、めっちゃ好きです。 着目点が良いですし、なによりこの研究は、非常に応用が効きます。 ADL評価としてBarthel Indexは頻用されますが使いにくいです。 しかし、この多胡先生の研究があれば、介護保険で使われる上記基準をADLや認知機能の指標として今後の研究に使うことが可能になります。 まじで、ありがたい研究かなと。 たぶん、今後、引用され…

SAPHO症候群と掌蹠膿疱症性骨関節炎

academic.oup.com SAHPO症候群とPAOに関する最新のレビュー 必読です！ ○概要 滑膜炎-膿疱症-骨過形成-骨炎（SAPHO）症候群は、膿疱性関節骨炎（PAO）を含む多くの疾患を包含する稀な炎症性骨関節疾患である。骨炎、滑膜炎、骨膜過形成などの筋骨格系症状はSAPHO症候群の特徴であり、全身の様々な部位に発症する。最近の調査では、日本におけるSAPHO症候群の80％以上が1981年にSonozakiらによって提唱されたPAOであるのに対し、イスラエルにおけるSAPHO症候群参加者の皮膚疾患は重度のにきびが最も多く報告。 SAPHO症候群の有病率は不明であるが、日本では掌蹠膿…

急性HIV感染症の特徴は？

急性HIV感染症を疑う特徴は？ Does This Adult Patient Have Early HIV Infection? The Rational Clinical Examination Systematic Review Allergy and Clinical Immunology JAMA JAMA Network JAMA のsystmatic review 性器潰瘍 LR 5.4体重減少 LR4.7嘔吐 LR 4.6 リンパ節腫脹 LR 4.6 上記は特異度が高く、所見があれば、急性HIV感染症の可能性を上げる また口腔内潰瘍はLR 3.4と同様に可能性を上げ…

染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）の嚢胞感染

多発嚢胞腎の感染症はどのように治療すればよいのか？ https://jsn.or.jp/academicinfo/report/evidence_PKD_guideline2020.pdf まずはADPKDのガイドライン2020から これは無料で読めるので良いですね。 以下、ガイドラインから引用 ・ADPKD において，囊胞感染症はしばしば発生する重篤な合併症で，難治化し再発を繰り返すこと ・囊胞感染の起因菌としては大部分が腸管内由来の細菌で，なかでもグラム陰性桿菌が多い． ・グラ ム陰性桿菌を広くカバーし，脂溶性で囊胞透過性良好なニューキノロン系抗菌薬は，囊胞感染症の治療 に推奨される． ・…

重症の横紋筋融解症による低カルシウム血症

重度の横紋筋融解症で入院したかた AKIと高P血症はわかるが、低Ca血症も遷延 Hypocalcemia and hypercalcemia in patients with rhabdomyolysis with and without acute renal failure 古い報告だが重度の横紋筋融解症とAKIでは、AKIの乏尿期に低カルシウム血症となり、30％以上が利尿期に高カルシウム血症を発症となる AKIの有無にかかわらず横紋筋融解症の全患者は、テクネチウム-99スキャンで記録された軟部組織へのカルシウム沈着を有していた。 横紋筋融解症＋AKIのの患者では、利尿期に25-ヒドロキシ…

脳膿瘍の特徴など

カンファレンスで多分脳梗塞だけど、脳膿瘍も鑑別に挙がるという話があったが、炎症反応乏しいような。。 ということでさらっと調べてみました そもそも、膿膿瘍は非常にレア bmcinfectdis.biomedcentral.com コペンハーゲンの大学病院での後ろ向き研究 記述疫学＋不良なoutcomeは過去起点コホートで生存解析 入院時の患者背景 102人の患者が対象入 年齢は中央値で47歳 意外に併存疾患は46％のみ 入院時に、発熱、頭痛、悪心の3徴を同時に示した患者が20％ 39％は発熱がなく、26％はCRPが正常で、49％は白血球増加症がなし 頭痛は72％、項部硬直25％、神経巣症状は57…

IgG4関連疾患に伴う血管病変

IgG4関連疾患では唾液腺腫大、下垂体腺腫、膵炎、胆管炎、前立腺炎、肺疾患など多岐にわたる臓器病変を認めるが、血管病変にも注意が必要 Never forget the aorta: a case report of IgG4-related disease causing aortitis European Heart Journal - Case Reports Oxford Academic 大動脈解離や大動脈瘤の原因になる IgG4関連疾患による大動脈弁逆流症、上行大動脈の血管炎で大動脈弁および上行大動脈の置換術を行う症例もある。 IgG4関連疾患による血管病変は以下の論文にまと…

メタバース進化論

読了 これは、本当に革新的な本ですね。 著者がアバターであるというのが革新的。 さらに現状のメタバースの実情を記述統計を行い、将来のメタバース世界の到来を予言。 メタバース内で進化した人類≒ホモメタバースこそがホモデウスであると。 メタバースはなりたい自分になれる。 肉体の制限がない。 メタバースの世界は非常に広大だと。 メタバース恋愛もあるんですね。 そして物理世界の性別も関係ないと。 もともと自然の中にバーチャルな神の世界を見出していたのが古代人です。 いまや、創造主として世界を作り出し、作り出したバーチャルの世界の中で、名実ともに生きることができるようになったともいえます。 この本は大垣…

アースダイバー 神社編

読了 南の海の民である倭人の名残を環太平洋、アフリカに残るグレートスピリッツから心理の深層にダイブする書籍 アースダイバーは始めてですが、面白いですね 学術的な正確性の是非はわかりませんが、面白い 縄文の王国である諏訪、秘めた胎児である勾玉の出雲、神の住まう場所である三輪、神のテーマパークである対馬、そして伊勢神宮に隠された縄文の記憶 この本を読む終盤に八幡神社に行きました。 本殿から鳥居を眺めると、生駒山が見えました。 多分、鳥居がある時期に太陽のラインと一致するのだろうという直感が生まれました。 海の民も太陽のラインをなにより重視したとのこと。 海を超え浪速の地にたどり着き、大和川をのぼり…

地域医療のススメ奈良 総合診療専攻医募集 および内科専攻医募集

総合診療プログラムおよび内科プログラム どちらのプログラムにも対応しています。 臨床推論や救急に強い総合診療医研修 救急や家庭医療に強い総合内科研修 を目指す先生に最適です！ aquariusmed.wixsite.com

市立奈良病院 総合診療科 説明会兼レクチャー 2022年6月26日

市立奈良病院 総合診療科の総合診療プログラム説明会を6/26の14時30分からを予定しています。 当院の月1回のレジデントデイ（ポートフォリオ発表会）を今回は公開させていただきます。 さらに、当院のリウマチ膠原病内科でいつも総合診療科にご指導いただいている、高岸勝繁のレクチャーもあります。 ぜひ、この機会にご参加ください。 ・日程 2022年 6月 26日 ・対象 初期研修医（気持ちが研修医ならOK） ＊プログラムは変更しています。申し訳ありません。 プログラム案14時30分 開会の言葉14時35分～ 高岸勝繁先生レクチャーIllness Scriptの鍛える勉強法 〜日常診療における論文のた…

COPD急性増悪に対するステロイド

Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The REDUCE Randomized Clinical Trial Chronic Obstructive Pulmonary Disease JAMA JAMA Network COPD急性増悪に対するステロイドの治療期間では上記のREDUCE studyが有名です P 40歳以上のCOPD急性増悪 I PSL40mg 14日 C PSL40mg …

CGAで考える 急性期病院から在宅医療クリニックに記載する診療情報提供書の書き方

なお誤嚥性肺炎はCGAを学ぶうえでは、格好の疾患だと思います。 内科的には抗菌薬以外にはできることがないと、考えがちですが、誤嚥性肺炎ほどCGAやケア移行のやりがいがある疾患はないと思います。

ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ

昔からの友人の長野先生に献本いただきました。 一緒に、関西若手医師フェデレーションという勉強会をしていました。 当時から、爽やかで賢くて、素晴らしい後輩でした。 その後、僕が研修した丸太町病院でスタッフもされ、臨床推論に磨きもかけ、研究にも力を入れ、遠くの人になってしまいました。 そんな長野先生の単著 いや、本当に素晴らしいですね。 以下、目次ですが、総論もいいですね。 プロブレムリストを網羅して、さらに整理する手法が簡潔に説明されています。 また、以下の各論の項目が、本当に臨床では重要な項目ばかり。 第1章 総論 診断におけるキーフレーズとは第2章 全身No.1 初期にfocus がわかりに…

Blue finger syndrome

指が急に黒色壊死したら？ medical.nikkeibp.co.jp まずは、Achenbach症候群は、ぱっと想起します。 ただし、明らかに壊死しており、手の痺れや炎症反応上昇などを伴う場合はBlue finger syndromeとして、原因疾患の検索を行います。 www.elsevier.es こちらは過凝固症候群にともなうBlue finger syndrome Blue finger syndromeの鑑別は以下の通り ○動脈血流量の減少 Embolism ・コレステロール塞栓 ・動脈瘤 ・心臓粘液腫 ・感染性心内膜炎 ・Intimal angiosarcoma of the ao…

急性腎不全における緊急腎代替療法 ジャーナルクラブ2022年5月9日

" data-en-clipboard="true"> https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2000741?fbclid=IwAR0ZsrErMYGpYcsEeO-fScuEEdBj4dicA96AffEOzYu6u5XRWmNrjykEhtI " data-en-clipboard="true"> Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury " data-en-clipboard="true"> " data-en-clipboard="t…

知略を養う 戦争と外交の世界史 と世界史の勉強

日本史の次は、世界史を個人的に勉強しています。 実は、世界史は全く勉強してこなかったのですが、改めて復習をしました。 まず、中田敦彦のyoutube大学 これは分かりやすい。 流れをつかむには良かったです。 www.youtube.com あと、この本も読みましたが砂糖を通じて英国を中心とした世界の歴史を勉強できました。 高校生とかが読む本ですが非常に興味深かったです。 砂糖が世界商品となった背景に、黒人奴隷のカリブ海入職とプランテーションがあった。 さらに、同様に世界商品となった紅茶。 イギリスを中心に西の砂糖、東の紅茶がイギリスで出会い。 砂糖入りの紅茶が発展した。 紅茶を通じた市民階級の…

レジデントのための投資戦術 2022

最近、実はお金の勉強にハマっています。 きっかけは以下のYoutube www.youtube.com 大変わかりやすくて勉強になりました。 勤務医でも投資をすべき、不動産投資だとかいう話もあります。 ネットでは医師にしかできない凄すぎる投資みたいな話もあります。 ただ、原則としてそんなうまい話は決して無いと言えます。 最近、勉強したことをまとめますので御覧ください。 正直、医師の投資はこれで十分だと思います。 ①自己投資 医師にとって最も重要な投資は自己投資です。 つまり、自分のスキルを上げるための投資は、特に若いときにはケチらないほうがよいということです。 具体的には医学書は必須でっしょう…

中国史とつなげて学ぶ 日本全史

こちらも読みました。 jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com こちらの続編ということで楽しみにしていました。 前回の著書で印象的だったのは中国は思いの外、多元的国家だったということです。 ・南北で多元的な社会が漢王朝の次に出た・隋や唐は仏教やイスラーム圏なども巻き込んだ多元国家として成り立っていた・特に仏教は多国籍文化をまとめるという効果があった・唐宋変革でエネルギー革命がおき、人口が増えて、都市化が進んだ 多元化が豊かさの源だった この認識のもとにこの本をよむととても理解が進みました。 第一章 日本史は中国の“コピー”から始まった 【古代～平安時代】 …

いっきに学び直す日本史 感想

いっきに学び直す日本史をAudibleで通読しました。 長かった。。 Twitterで日本の歴史よりも他に勉強することがあるだろ笑 的な発言がありましたが、この本を通読して理解できているならば、たしかに不要かもしれません。 ただ、宇宙物理学の本か、いっきに学び直す日本史のどちらも読んだことがないなら、迷うことなく「いっきに学び直す日本史」を読むほうがよいかなと思います。 特筆すべきは基本的に一人の著者が通史を書いているという点。 もちろん、一度読んだだけでは細かい内容は覚えられないですが、一人の著者が書いた通史を最初から読むことに意味があると感じます。 特に、近代（実用編）の内容は現代世界に直…

誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた 感想

読了しました。 非常にわかりやすいです。 お勧めは初期研修医～後期研修医の先生ですね。 内科医や総合診療医でも皮膚科に苦手意識がある方は必見だと思います。 ただ、初心者向けというところもあるので、ある程度知識があると物足りなくなるかもしれません。 とはいえ、教育的な意味では使い勝手がよいので、教育に携わるも指導医の先生にもお勧めできます。 www.igaku-shoin.co.jp 医学界新聞でも読めるのもいいですね。 僕もこれを読んで買いました。 この図だけでも非常に価値があると思います。 表面がザラザラなのは外因性だからというのは、わかりやすいですし、後輩に伝えるのにも良いですね。 個人的…

腸腰筋膿瘍、まとめ

まれな疾患だが、たまに出会う腸腰筋膿瘍 原発性と二次性に分類される 原発性は、ブドウ球菌性細菌血症に続発するものが多い →もともとは結核が多かったが、先進国では激減 むしろHIVや違法薬物使用等がリスクとなっている。感染性心内膜炎もリスク 二次性は別に原因があり、それが腸腰筋に波及したもの 胃腸または泌尿生殖器の疾患、術後大動脈瘤による感染の拡大、脊椎椎間板炎、骨髄炎、敗血症性関節炎、手術後の感染などの基礎疾患によって引き起こされる。 Features and treatment modality of iliopsoas abscess and its outcome: a 6-year h…

脊椎チャンス骨折による血胸

高齢者の血胸 外傷が契機 肋骨骨折？ しかし、脊椎骨折のみ →脊椎骨折（chance fracture ）による血胸 Traumatic hemothorax due to chance fracture requiring emergency surgical management: A report of two cases ・血胸は肋骨骨折によるものが多いが、脊椎骨折のみで発症することがあり、対応が遅れることがある 症例1 ・81歳の男性が屋根から転倒し、背外側胸痛があり搬送 ・肋骨骨折や肺損傷はなし ・入院後、突然ショックを起こし、血圧が低下し血胸となった ・胸腔チューブを挿入し、合計…

高齢者における食欲低下が、市中肺炎の診断を予測するか 前向き観察研究

○タイトル Diagnostic utility of appetite loss in addition to existing prediction models for community-acquired pneumonia in the elderly: a prospective diagnostic study in acute care hospitals in Japan ○ジャーナル BMJ Open ○PECO P 咳や痰を主訴に急性期病院外来を受診した65歳以上の外来患者 除外基準 (1)咳または痰が1ヵ月以上続いている (2)現在抗生物質を服用している (3)市中肺炎…

クリニカルイメージの書き方 陶山先生

本日は、陶山恭博先生(JR東京総合病院リウマチ膠原病科）をお迎えして、クリニカルイメージのZoomレクチャーをしていただきました。 クリニカルイメージは夢があるという陶山先生のお言葉は印象的でした。 まずはinterestingかどうか。 具体的には臨床を10年以上やっている医師が、興味深いと思うような症例や、興味深い経過を選ぶと良いとのことでした。 また、イメージでは最もinterestingなところを強調しつつ、雑誌や読み手を想定して、微調整するという話も印象的でした。 陶山先生がご紹介されていた宮上先生のエピソードも面白かったです。 宮上先生はいまや東京GIMの代表になっていますが、若手…

日本における誤嚥性肺炎の特徴 多施設研究

○タイトル Characteristics of aspiration pneumonia patients in acute care hospitals: A multicenter, retrospective survey in Northern Japan ○ジャーナル PLOS ONE ○PECO P 宮城県の急性期中核病院に2019年の1年間に肺炎で入院した患者 I 誤嚥性肺炎群 C 非誤嚥性肺炎群 O 臨床転帰（院内死亡率 入院期間） ○目的 （1）年齢別入院肺炎発生率 （2）入院した肺炎患者における誤嚥性肺炎の割合 （3）嚥下介入を受けた肺炎患者の割合と特徴 (4) 嚥下機能…

心血管リスクが高い患者の高血圧治療の目標設定

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1901281 ○PICO P 収縮期血圧 130～180 mmHgで心血管疾患のリスクが高い患者 糖尿病や脳卒中既往がある患者は除外 I 強化治療（目標収縮期血圧＜120 mmHg）群 C 標準治療（目標収縮期血圧＜140 mmHg）群 O 心筋梗塞，その他の急性冠症候群，脳卒中，急性非代償性心不全，心血管死の複合エンドポイント ○目的 SPRINTは高血圧の標準治療と強化治療を比較したRCTだが、試験終了後の追跡データが収集されていなかったため、今回追跡データを解析した。 ○研究デザイン 多施設RCTの…

人工膝関節置換術後において、サルコペニア肥満は、術後の歩行障害を経験するリスクが最も高い 後ろ向きコホート研究

https://www.jamda.com/article/S1525-8610(22)00096-2/fulltext ○PECO P 変形性膝関節症で人工膝関節術を受けた患者 サルコペニアはAsian Working Group for Sarcopeniaが定めた診断基準に基づき定義 肥満はBody Mass Index≧30 kg/m2と定義 E サルコペニア肥満あり（サルコペニアのみ、肥満のみも比較） C サルコペニア肥満なし O 術後の歩行障害の割合 ○目的 変形性膝関節症で人工膝関節置換術を受けた高齢者において、サルコペニア、肥満、および両者の組み合わせが術後のリハビリテーション…

台湾の国際的な家庭医療プログラム（Family Physician Integrated Care Program ）が緊急入院に与える効果

https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-020-05347-7 ○PECO P プライマリ・ケアに受信する患者 E 家庭医療プログラム（FPIC）を導入した群 C 家庭医療プログラム（FPIC）を導入しなかった群 O 緊急入院、ERの受診 ○目的 FPICが救急の利用率と入院率を低下させたかどうかを判断し、FPICに影響を与える要因を特定すること ○研究デザイン 全国規模 大規模 後ろ向きコホート 性別、年齢、収入、地域（都市化）、チャールソン併存疾患指数（CCI）などの変数を用いた、傾向スコアマッチ…

急性上気道感染症に対する患者の意思決定支援に関するツールによる介入 RCT

P プライマリ・ケア医 I 急性上気道感染症に対する患者の意思決定支援に関するツール（動画によるトレーニングパッケージを用いる） C 介入なし O Primary 抗菌薬処方率 Secondory プライマリ・ケア医の抗菌薬使用に関する知識，有益性と有害性のエビデンス，処方への影響など 目的 急性上気道感染症に対する患者の意思決定支援に関するツール（動画によるトレーニングパッケージ）を用いることで抗菌薬処方率が低下し、抗菌薬に関する知識が増えるかどうか 研究デザイン 診療所ごとに1:1で割り付けるクラスターRCT 主要な統計解析 抗菌薬処方→Generalized estimating equ…

世界史とつなげて学ぶ 中国全史 感想

Audibleの聴き放題で読みました。 興味深かったです。以下要点を ・中国もシルクロードを通じてオリエントの影響を古代から受けていた・温暖化の時代はシルクロードで経済的な恩恵を受けたが寒冷化でその恩恵は潰えた・中華は世界の中心という考えは秦および漢で芽生えた・当初は南北では南が圧倒的に栄えていた・南北で多元的な社会が漢王朝の次に出た・隋や唐は仏教やイスラーム圏なども巻き込んだ多元国家として成り立っていた・特に仏教は多国籍文化をまとめるという効果があった・唐宋変革でエネルギー革命がおき、人口が増えて、都市化が進んだ 多元化が豊かさの源だった・モンゴル帝国は紙幣と商人の経済力をベースに多国籍国家…

人口減少社会のデザイン

読み終えました。 非常に興味深い本でした。 脱成長コミュニズムなどとも接点がある話題でしたが、かなり医療にも踏み込んだ話題があり、総合診療医には必須の内容かなと。 この本の内容は以下の図が分かりやすいです。 つまり、情報化社会が拡大しているなか定常状態になった段階で次の価値観を模索すべきというのが底辺にあります。 これを地球倫理と読んでいます。 マルクス・ガブリエルが倫理資本主義を提唱していますが、近い概念だと思います。 むしろアミニズム的な草木国土悉皆成仏のような自然宗教に近い概念のようです。 鎮守の森というのもこの本のテーマの一つです。 それは以下のような鎮守の森プロジェクトとして結実して…

2022年の抱負

今年もよろしくおねがいします。 以下、今年やるべきことです。 ○臨床 ・週1回の診療所勤務でより、家庭医療の視点を深めること ・1つ1つの症例を大切にして、文献検索を行う ・誤嚥性肺炎におけるケアをさらに向上させる ○臨床研究 ・筆頭執筆者の研究論文を3つを目標に（大学院、マルチモビリティ研究、誤嚥性肺炎） ○教育 ・後期研修医が増えるので教育システムの改善を図る ・とくにチーム制の導入や外来振り返り、家庭医療教育の充実とともに、GIMの基礎についても臨床推論も含めて強化を ○JAPEP ・セミナーをより大規模に行いつつ安定的に運営する ・教育システムの確立 ・JAPEPの活動を何かしらの形で…

総合診療×風の谷×コモン 新しい里山の構築

安宅和人のシンニホン 斎藤幸平の人新世の「資本論」 シンニホンでは科学分野や教育への投資とICTの徹底的な活用による経済の活性化を主張するが、最終的には地球環境問題を経て、風の谷という構想にいたる。 風の谷とは、テクノロジーの力を使って、自然と共に豊かに生きる思想だ。 具体的には地方の限界集落を再構成することで、人が手入れした自然豊かな土地＝風の谷を世界中で構築するという構想である。 これは、風の谷のナウシカのオマージュであり、ブレードランナー的な一極集中型未来（攻殻機動隊的な未来とも言える。）へのアンチテーゼである。 斎藤幸平は、人新世の「資本論」で資本主義を否定する。 具体的は資本主義の経…

医学論文査読のお作法（最近、読んだ医学書で一番のヒット）

最近、読んだ医学書で一番のヒットは、こちらの査読の本です。 基本的には福原先生の臨床研究の道標を先に読んでから、読むことをお勧めします。 PCR-connectで授業してくださった大前先生の著書ですが査読に限らず論文を書くのにも使えてめっちゃお勧めです。これは研究するかたなら買いですね。 もともと福原先生が提唱していたFIRM2NESSは以下の通りです。 FIRM2NESS F：Feasible(実施可能性があり) I：Interesting(真に興味・関心のあるテーマで) R：Relevant(切実な問題で) M：Modifiable(要因やアウトカムが改善可能な) M：Measurable…

2021年振り返り

2021年の振り返りをします。 今回は、今年はじめの展望を元に考えます。 点数もつけていきます。 ・臨床 引き続き、臨床は今まで通りがんばりますが、高岸先生が来てくださるので今まで以上に膠原病を診る機会が増えるでしょうね。アップデートをしていきたいです。 →高岸先生が来てくださってからリウマチ膠原病領域、血液内科、GIM全般が明らかに強化されました。私自身が一番、勉強になっており本当にありがたい限りです。 点数：90点（ただし自分の努力ではないが。） ・臨床研究 とにかく英語原著論文を書くことです。大学院の英語原著論文は当然、今年中にアクセプトを目指しますが、他にも英語論文にトライしてみたいで…

ジェネラリストのための臨床研究勉強会 青木拓也先生

【勉強会告知】 お世話になります。 市立奈良病院 総合診療科の森川暢と申します。 市立奈良病院および地域医療振興協会が主催する勉強会の告知になります。 今回、プライマリ・ケア領域の臨床研究で著明な、東京慈恵医科大学の青木拓也先生に、ジェネラリストのための臨床研究についてご公演をいただくことになりました。 臨床研究の第一歩を踏み出すための実践的なご公演になります。 青木先生は医学書院の雑誌「進化するアウトプット」でも執筆されており、患者中心性、多疾患併存に関して多数の論文を執筆されています。 参加費は無料。 対象は医師です。 開催日: 2021 年 12月18 日 午後2時00分 90分 先着 …

肝硬変の人にアセトアミノフェンは使用できるか？

肝硬変の人にアセトアミノフェンを使用できるか？ 以下のレビューをみました Pain Management with Acetaminophen in Patients with Liver Diseases: A Review Article Shiraz E-Medical Journal Full Text ○急性肝炎 使用は推奨しない ○肝硬変患者 肝硬変（積極的に飲酒していない）の患者では、アセトアミノフェンは、2〜3g /日の用量で14日以上、短期または1回の用量で3〜4gの期間でも安全に処方することが可能 肝硬変でない慢性肝障害では通常の患者と同じ量で使用可能。 肝硬変患者…

論文紹介 中心静脈栄養でアミノ酸投与量が少ないと死亡率が高くなる

入院患者で特に誤嚥性肺炎などで食事摂取量が少なくなります。 末梢静脈栄養ではBacillus cereus菌血症のリスクが高くなるとされており、特にビーフリードなどのアミノ酸製剤は避けられる傾向があります。 https://www.jstage.jst.go.jp/article/yoken/advpub/0/advpub_JJID.2015.489/_article/-char/ja/ ただ、個人的には短期間、ビーフリードを単剤で使用する限りは、そんなに菌血症を起こす印象はありません。 むしろ、低栄養を防ぐという意味で、筆者は積極的にビーフリードを誤嚥性肺炎などで食事量が低下している患者に使…

日本版ホスピタリストとCOVID-19

COVID-19時代を迎えて、感染症内科の先生と救急・ICUの先生がクローズアップされています。 しかし、今後のパンデミックに備えるだけでなく、今後の超高齢化社会を迎えるうえで、重要度が高いのが 病院総合医＝日本版ホスピタリスト です。 実は米国ではホスピタリストと呼ばれる医師が活躍しています。 米国ホスピタリストの黎明期とRobert Wachter氏 野木真将のブログ « あめいろぐ ホスピタリストは病棟ですべての内科疾患を幅広く診療する医師です。 上記の野木先生のブログから引用しますが。。 1）米国ホスピタリストの黎明期は1990年前半から始まり、20年間で約5万人という集団にまで発…

痛風に関する推奨 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout

2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout Annals of the Rheumatic Diseases 痛風に関してEULARの推奨を復習しました。 この分野は、まだエビデンスが不十分なんだなと改めて思いました。 治療について、以下の推奨がされています。 まずそもそも論として尿酸値の管理は痛風結晶を抑制し痛風発作を抑えることで、QOL向上や関節の破壊の抑制を目指すことが、目的かと思われます。 尿酸値が高いというだけでは、尿酸治療薬は推奨されません。 ○一般的な原則・ 痛風患者…

総合診療流CGAプロブレムリスト 診療看護師さんへのレクチャー

診療看護師さん向けにCGAプロブレムリストについて話をさせていただきました。 非常に多岐に渡る内容ですが、高齢者医療は奥が深いです。 ただ、看護師さんが果たす役割もまたこの領域は大きいように感じます。 ○CGAについて勉強したい方は以下がお勧めです。 ○慢性臓器障害について深く勉強したい方は以下。総合診療医は必見です。 ○誤嚥性肺炎に特化した本ですが、ほぼCGAの実践編という内容になっています。

心身症の見かた 総合診療×心療内科 心身症の一歩進んだ診かた の発売記念

心身症の本が発売されます。 心療内科の酒井先生と大武先生と一緒に書いた本で総合診療の視点と心療内科の視点が両方まなぶことができます。 以前に公開したスライドは以下 jyoutoubyouinsougounaika.hatenablog.com そこから抜粋します。 心身症を診る上では、心療内科も総合診療医もBPSモデルを重視するということはほぼ、同様です。 BPSモデルを有効利用する際には、上記のレバレッジポイントを見つけることが重要です。 比較的介入しやすいという意味では社会的な介入（職場の配置転換、介護保険の申請、生活保護の申請）などがレバレッジポイントになりやすいですが、その他にも他の様…

うつ病に対する運動療法と抗うつ薬の比較

うつ病に対して、運動療法は有効であることは間違いないですが、抗うつ薬との比較については知りませんでした。 今回、Annals of family medicineからRCT！が発表されたので読んでみました。 Settingはfamily medicineのクリニックで多施設研究 ブラインドはされていません Effectiveness of Physical Exercise in Older Adults With Mild to Moderate Depression Annals of Family Medicine P 65歳以上の臨床的に有意なうつ症状をもつ患者 E 運動療法 C …

COVID-19診療における妥当性があり科学的な根拠がある推奨

https://www.nature.com/articles/s41591-021-01439-x.pdf 岡秀明先生からご紹介いただいた論文です。 COVID-19における科学的に妥当な推奨になります。 意訳しております。 ●一般の方向け ① フィット感のあるマスクを使用してください 適切に、公共の場でいつでもフィット感のあるマスクを使用してください 観察研究は、感染のリスクがフェイスマスクで大幅に減少したことを示しました （調整済みオッズ比（aOR）、0.15、および95％信頼区間（CI）、0.07〜0.34、 なおN95マスクでは感染リスクの減少の効果はより明らかでした。 ちなみに具体…

COVID19への抗体カクテル療法

COVID19の抗体カクテル療法について調べてみた 病態を考えれば重症化リスクが高い患者が軽症でありvirus loadが高いが症状が乏しい初期に使うことで重症化を抑えることが期待される。 査読された論文では以下が有名 REGN-COV2, a Neutralizing Antibody Cocktail, in Outpatients with Covid-19 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2035002 P COVID19が証明された外来患者で酸素は93％を超えている ハイリスク患者 発症して72時間以内 I 2.4 g of R…

誤嚥性肺炎×マルモレクチャー Zoom ＠隠岐

本日は、マルモ×誤嚥性肺炎で隠岐病院にてZoom講演をさせていただきました。 大浦誠先生の最も得意とする領域ですが。。 自分の勉強を兼ねてさせていただきました。 お呼びいただき、感謝です。 ○もっと詳しく勉強したい方は以下がオススメです。

オニマツ現る！ ぶった斬りダメ処方せん

読みました。 COIなし。 これ、本当にすごい本ですね。 内科外来の極意が詰まっています。 ダメ処方箋のダメさは自省を促すとともに、深く共感できるのは後期研修医時代に総合診療の指導医に外来について徹底的にフィードバックをいただいたことを、改めて思い出しました。 後輩の外来指導も改めて考えないといけないなと思いました。 総合診療の専攻医の先生、内科外来をする内科専攻医の先生にとって、本書は必読ですね。 コモンなめるな！というのはまさにそうで、コモンディジーズをいかにきっちり診療するかでその医師の内科力がわかります。 自省もこめて。 個人的には咳喘息にはβ刺激薬不要でICS＋シングレア、咽頭の炎症…

献本御礼 フレームワークで考える内科診断

田中先生から献本いただきました（COIあり） そもそも、なぜ私に献本いただいたかというと、拙書の総合内科ただいま診断中がきっかけです。 数年前の本ですが、意外にまだ学生さんが読んでくれていて嬉しいです。 同書で扱った概念が「フレーム法」で、フレームワークで臨床推論を考えようという趣旨でした。 特に、初学者が直感的診断を急に考えることは難しいため、まずは型を覚える。 その型が、フレームワークであるという方法です。 例えば、不明熱は、感染症、膠原病、悪性腫瘍、薬剤の4つで考えるというのもフレームワークです。 また失神は、心血管、起立性低血圧、頭蓋内疾患、迷走神経反射の4つで考えるというのもフレーム…

multimorbidityのレクチャー

本日は、市立奈良病院のレジデントデイでmultimorbidityのレクチャーをしました。 日本におけるmultimorbidityの総説としては以下が非常に優れています。 https://www.jstage.jst.go.jp/article/generalist/42/4/42_213/_pdf/-char/ja この総説でも述べられているように、multimorbidityの定義、介入すべき患者、介入方法、アウトカムの選定などが課題となっています。 一般的にはmultimorbidityは慢性疾患を2つ以上有することと定義されますが、その慢性疾患を何を選択すべきが完全に統一されていませ…

多剤併用する高齢者の降圧薬を中止したことによる血圧への影響

高齢者では特にフレイルになると降圧薬を中止することもあります。 ただ、実際に中止しても問題が無いのかというのはあまり調べられていません。 今回、高齢者を対象にしたRCTで降圧薬を中止することの影響を調べたRCTを読んでみました。 Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Short-term Blood Pressure Control in Patients With Hypertension Aged 80 Years and Older: The OPTIMISE Randomized Clinica…

第2世代と第1世代のフルオロキノロンはアキレス腱断裂のリスク

もともと、キノロンとアキレス腱断裂のリスクは知られています。 今回、家庭医療のトップジャーナルであるAnnals of family medicineに日本から発信された論文を見つけたので少し読んでみました。 https://www.annfammed.org/content/19/3/212?fbclid=IwAR0Ux0xgkf4diUdO7yO-mZUOvmseivuwwxz5EmOFd_gj_8u5tLzhkXLqf3M#ref-1 Self-Controlled Case Series Analysisという手法を用いてレセプトデータを解析した研究になります。 熊本の後期高齢者保険、…

プライマリ・ケア医の質と急性期病院に直接受診するかどうかの検討

急性期病院の総合診療科に勤務していると、一定数、かかりつけ医がいるにもかかわらず直接、急性期病院の外来を受診される方がいる。 かかりつけ医は「薬を出すだけ」で何かあったら、急性期病院という方もいる。 一方で、かかりつけ医として信頼され、ゲートキーパーとして適切に診療をし、急性期病院に適切に紹介される先生もいる。 かかりつけ医≒プライマリ・ケア医の質がそれらの現象に関与しているのか？ ということで総合診療のトップジャーナルであるjournal of general interlan medicineに投稿した青木先生の論文を読んでみました。 Effect of Patient Experienc…

入院中のPCAMは在院日数と関連する

以下の論文です。 Validity and reliability of the Patient Centred Assessment Method for patient complexity and relationship with hospital length of stay: a prospective cohort study BMJ Open 具体的には東京の小規模病院の急性期病棟における前向きコホート試験です この論文ではINTERMEDという従来から使われていた複雑性を評価するツールとの対比も行っています。 PCAMのほうが簡便でありより実践的という評価になっています。…

プライマリ・ケアセッティングにおける日本における Patient Centred Assessment Methodの有用性

慈恵医大の先生方の論文を読みました。 とても重要ですね。 Patient Centred Assessment Method（PCAM）は複雑性を評価するツールです。 もともとは、慢性疾患モデルが生物学的問題に偏っていたので、心理社会的問題も含めて包括的に複雑性を評価する必要があったということが背景にあるようです。 以下の論文においてPCAMを看護師が実践することで、生物心理社会的問題を体系的に評価することで複雑性の評価を定量的に行うことが可能になることが示唆されました。 The Patient Centered Assessment Method (PCAM): integrating th…

誤嚥性肺炎-JAPEP プロジェクトインタレストグループ＠日本プライマリ・ケア連合学会

今回、日本プライマリ・ケア連合学会のインタレストグループのお誘いをさせていただきます。 誤嚥性肺炎はコモンな病気であり、特に総合診療医が診る機会も多いと思います。 だからこそ、それを深めて専門的に診療する必要があると考えています。 本、インタレストグループに興味を持っていただけると大変うれしく思います。 以下、詳細 市立奈良病院 総合診療科の森川暢と申します。この度、JPCA学術大会におきまして、インタレストグループをさせていただくことになりました。【多職種による誤嚥性肺炎包括的介入 JAPEP プロジェクトへの誘い 】 日本プライマリ・ケア連合学会として、誤嚥性肺炎の多職種連携スキルアップ …

COVID-19における抗凝固療法

COVID-19において抗凝固療法の有用性は？ ICUセッティングでは抗凝固療法のエビデンスが確立しており、基本的には出血リスクがなければ抗凝固療法を行うというのが世界のスタンダード。 日本ではDVTのリスクは米国とかに比べれば少ないだろうけど、その戦略はほぼ日本のICUでも行われている印象。 下記のレビュー記事から。 少なくともプラセボと比較して重症患者での抗凝固療法の効果は明らか pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ではCOVID-19における抗凝固療法はどうすべきか？ Up to Dateによると入院が必要なCOVID-19の時点で抗凝固療法を推奨 COVID-19と抗凝固療…

総合診療 進化するアウトプット

私が編集に携わった進化するアウトプット特集が発売されました。 あっという間に売り切れる人気特集となりました。 これは、買いですよ。 www.igaku-shoin.co.jp 編集をしていましたが、改めて読むと本当によいなと。 ざっくり個人的感想 ■総論 臨床医のためのアウトプット臨床医のための『アウトプット大全』――爆発的「自己成長」を導く“アウトプット力”の鍛え方樺沢紫苑 アウトプット業界で最も有名で数々のビジネス書を手掛ける樺沢紫苑先生が、まさか本当に医師向けのアウトプットの原稿を書いてくださるとは。。学会発表のコツ、病状説明のコツなどの医師に特化したアウトプットが読めるのは、今回の特集…

臨床の砦と非日常性

日常の裏に潜む亀裂や非日常は気づかれにくい。 現場の臨床医の日常は非日常である。 コロナ禍になり、非日常性はますます拍車がかかった。 臨床の砦はコロナの最前線で戦う医師の非日常を見事に描写している。 終わることのない日常業務の合間に行う発熱との戦い。 減ることのないコロナ患者。 さらに、本書が驚くべきことはコロナが日本に入ってきてから全国のコロナに関わる臨床医が抱いていたであろう心理を詳細に正確に描出していることだ。 小説というフィクションの体をとりながらも本書は徹底的にリアリズムを追求していることは特筆すべきである。 1年前にダイヤモンド・プリンセスでコロナが持ち込まれ、初めてコロナ患者を見…

悪性リンパ腫のミミックとなるMyeloid Sarcoma

全身のリンパ節腫脹で芽球はない 悪性リンパ腫か？ しかし、骨髄生検からはMDS overt leukemia Myeloid Sarcomaと思われる。 Myeloid Sarcomaは 以下下記のサイトより引用 http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/nopass_pdf/049010025j.pdf ○myeloid sarcomaの定義 「骨髄芽球ないし未熟骨髄細胞から構成され，髄外に腫瘤を形成する骨髄増殖性疾患」と定義され，発症機転から以下の 4通りに分類される①急性骨髄性白血病（acute myelogeneous leukemia：AML）発症…

COVID-19による横紋筋融解症

COVID-19による横紋筋融解症と急性腎不全を経験しました。 調べてみました。 まずBMJ-case reportの報告を見つけました。 https://casereports.bmj.com/content/bmjcr/13/9/e237616.full.pdf 38歳の糖尿病があるけど元気な男性の、悪心、発熱、四肢の筋痛、酸素化低下 人工呼吸管理となりその後、CPKが（>21000µg/L）悪化し、腎機能も悪化。 CHDFと人工呼吸管理で改善したとのこと。 COVID-19でも急性腎不全の報告はあるが、特に重症例では横紋筋融解症に気をつけるほうが良さそうでです。 特に重症のCOVID-1…

SS-A陰性のシェーグレンと抗セントロメア抗体

抗セントロメア抗体陽性で限局型強皮症？ しかし、ドライアイ、ドライマウスがある。 韓国の355人の原発性のシェーグレンを対象とした後ろ向きコホート研究 SS-A／Ro 抗体が陰性のサブタイプの特徴を調査 www.clinexprheumatol.org 抗Ro/SSA抗体陰性群では、リウマチ因子陽性が少なく(p<0.001)、白血球減少(p=0.003)、高ガンマグロブリン血症(p<0.001)、血清β2-ミクログロブリン値の低下(p=0.034)、抗セントロメア抗体陽性(p<0. 001）の割合が抗体陽性群よりも高かった。 さらに乾燥領域のスコアが高く（p=0.048）末梢神経系領域のスコア…

高TG血症による急性膵炎

高TG血症による急性膵炎について勉強しました。 医学書院の内科診断リファレンスによるとTG≧1000が、高TG血症による急性膵炎を疑う目安と記載されており、下記のレビューでもそのように記載されています。 www.ncbi.nlm.nih.gov ただし、臨床的な実感では高TGが明らかに原因だという場合は1000前後ではなく、さらに高値になることが多いようです。 急性膵炎やアルコール多飲自体が高TG血症を起こすこともあるため、TGを急性膵炎では測定することは重要ですが安易に飛びつかないことも重要でしょう。 著明な高TG血症でなければ、アルコール、胆石、薬剤など一般的な原因をまずは考えるべきでしょ…

スピリチュアルペインについて

緩和ケアではトータルペインが有名ですが、 総合診療医としてはBPSモデルにスピリチュアルペインという考え方がわかりやすいですね。 かごしま緩和ケア・ネットワーク：スピリチュアルな痛みの構造 時間存在将来があるから現在の自己の存在が認識される 関係存在人の存在は他者から与えられる他人から認識されることによって自己の存在を体感できる 自律存在自律：自己決定することができる存在自律は、たとえ、ひとりでトイレに行けなくても、排泄方法を選択できる。 スピリチュアルペインは時間存在、関係存在、自律存在に分けられる BPSは介入しやすいが、スピリチュアルペインは介入しにくいし、よくならないこともある。 しか…

大規模病院での総合診療の専門性？

昨日、母校の大学病院で誤嚥性肺炎の講義をさせていただきました。 大学病院はまさに専門科の集まりでエキスパートの集団です。 総合診療医は不要なのかなと思いましたが、ただ皆誤嚥性肺炎に困っている印象を受けました。 それも、純粋に誤嚥性肺炎で困っているというよりも、誤嚥性肺炎に高率で付随する困難な問題に困っているという印象でした。 病院総合診療は診断学というイメージが強いですが、それは総合診療がエキスパートがカバーする領域の一部です。 藤沼先生のブログがいつもこの話題ではわかりやすいです。 fujinumayasuki.hatenablog.com 未分化な問題、多併存疾患、複雑困難事例、下降期慢性…

総合診療と離島医療

沖縄の離島に2週間行ってきました。 実は、初めての離島でした。 実感したのは、総合診療と離島医療は、やはり相性がいいなと。 というか、離島での医療は総合診療そのものでした。 よく、内科と総合診療の違いとか言いますが、離島では内科とか外科とか関係なくて、ただ総合診療しかないなと感じました。 自分は内科だから、小児科とか外科とか見れませんというのは通用しませんし。 だって、他に診れる医療機関が島にないのですから。 もちろん、内科の経験は生きましたよ。 でも、それ以上に外傷が多いし、ひたすら縫合していました。 内科的なガイドラインに基づいた治療というより以前のアルコールの問題とか。。 ちなみに、小児…

OHATと入院した高齢者における死亡率との関連 後ろ向き観察研究

bmcgeriatr.biomedcentral.com P 急性期病院に入院した高齢者（50床の地域小規模病院） E OHATスコア3以上 C OHAT1−2 、OHAT0 O 60日以内の院内死亡 急性期病院における歯科衛生とアウトカムの関連を示したエビデンスは乏しいため、今回の研究を行った OHATは以下のPDFを是非御覧ください http://dentistryfujita-hu.jp/content/files/OHAT_%E8%AA%AC%E6%98%8E%E7%94%A8_20150520.pdf 8項目において0，1，2の3段階の重症度で定量的に評価します。 非歯科医でも評価が…

誤嚥性肺炎ただいま回診中発売記念 ABCDEアプローチの概要、誤嚥性肺炎のエビデンス

今回は、誤嚥性肺炎ただいま回診中の発売記念として、誤嚥性肺炎のABCDEアプローチを簡単に概説します。 詳しく知りたい方は、ぜひ本書を読んでくださいね。 〇誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ 誤嚥性肺炎のマネージメントは絶食、抗菌薬、STオーダーだけになっていませんか？実は誤嚥性肺炎は感染症診療だけでなく、リハビリテーション医学、歯科、薬剤調整、老年医学、栄養、緩和ケア、臨床倫理などの幅広い領域の知識を総動員する必要がある疾患なのです。誤嚥性肺炎ほど奥が深く、総合診療医の腕を存分に発揮できる疾患を筆者は他にしりません。 誤嚥性肺炎では多職種で包括的に介入することで予後が改善するとされています。 …

Gノート 2020年12月 Vol.7 No.8 内科診療の幅がグンと広がる! ⼼療内科的アプローチ〜これって⼼⾝症?患者さんの“治す⼒"を引き出すミカタ

編集／大武陽一（伊丹せいふう病院 内科/堺市立総合医療センター 心療内科・緩和ケア科），森川 暢（市立奈良病院），酒井清裕（総合診療科，近畿大学医学部 内科学教室心療内科部門/近畿大学病院 がんセンター 緩和ケアセンター） 特集にあたって【酒井清裕，森川 暢】 心療内科のコト，誤解してないですか？【酒井清裕】 意外と知らない「心身症」 〜ストレス関連の身体疾患【山根 朗】 心理療法のキ・ホ・ン【山崎允宏】 心療内科における薬の使い方 〜プラセボを最大限に活かす【山田宇以】 コラム：家庭医が心療内科を学ぶと最強！【玉井友里子】 食べてないのに，データがよくならないんです！〈2型糖尿病〉【麻生千恵…