認知症

鑑別疾患 treatable dementiaの評価 鑑別疾患 追記します treatable dementiaの評価 ✅神経内科コンサルト ✅HDS-R、MMSEなどの評価 ✅血算、生化学、血糖、凝固、アンモニア、TSH、FT4、ビタミンB1、ビタミンB12、葉酸、血清梅毒検査 ✅頭部CT、MRI、SPECT ✅MIBG心筋シンチ ✅必要に応じて脳波や髄液検査 ランキングに参加中 読んでいただき感謝申し上げます。 クリックして投票いただけると励みになります！ にほんブログ村 人気ブログランキング

オンコロジックエマージェンシー

オンコロジックエマージェンシー 脳転移 フローチャート 対応 脊髄圧迫症状 骨転移 フローチャート 対応 発熱性好中球減少症 上大静脈症候群 気道狭窄 オンコロジックエマージェンシー 以下の病態に対しては緊急の対応を必要とする 脳転移による神経症状、頭蓋内圧亢進、癌性髄膜炎 脊髄圧迫症状（骨転移による圧迫、脊髄転移） 発熱性好中球減少症 上大静脈症候群 気道狭窄 心タンポナーデ 電解質異常、代謝異常（SIADH、高カルシウム血症、腫瘍崩壊症候群） 脳転移 フローチャート 追記します 対応 ✅脳神経外科コンサルト 手術適応 抗てんかん薬：イーケプラなど ステロイド処方例）デキサメサゾン1.65m…

在宅酸素療法（HOT）

在宅酸素療法の適応疾患 導入手順 HOT患者のフォロー 在宅酸素療法の値段 在宅酸素の限界 在宅酸素療法の適応疾患 高度慢性呼吸不全：目安は労作時SPO2≦90％のもの動脈血酸素分圧55mmHg以下のもの、および動脈血酸素分圧60mmHg以下で睡眠時または運動負荷時に著しい低酸素血症を来すものであって医師が在宅酸素療法を必要であると認めたもの。 肺高血圧症 慢性心不全NTHAⅢ度以上であると認められ、睡眠時のチェーンストークス呼吸が認められ、無呼吸低呼吸指数が20以下であることがPSG上で確認されている症例 チアノーゼ型先天性心疾患 群発頭痛 導入手順 安静時の血ガス 呼吸機能検査 6分間歩行…

気管支鏡前チェックリスト

気管支鏡前評価 気管支鏡前準備 気管支鏡前評価 ✅呼吸状態 酸素化不良の場合は施行不可（目安は酸素3Lで95％以下はリスク高い） 気管支喘息がある場合 ⇒ 術前にSABA吸入、コントロール不良の場合はSABA吸入に加えて術前にソル・メドロール40～125mgを投与。 結核の可能性 ⇒ 検査前に3連痰を確認。検査は最後に。N95マスク着用。 ✅血小板数 TBLB・TBNAは血小板5万以上、BALのみであれば2万以上あれば良い ✅凝固系 ✅抗凝固薬・抗血小板薬の有無 抗血小板薬、抗凝固薬の休薬について主科に相談 ⇒ 必要ならヘパリン置換 休薬ができない場合TBLB ⇒ バイアスピリンのみ継続可、そ…

患者トラブルマネジメント

自主退院します ハイリスク患者の自主退院 入院したくない ハイリスク患者が入院治療を拒否 検査・治療拒否 在宅調整が整っていないが、とにかく早く自宅退院したい 介護サービス・訪問診療/看護の導入拒否 自主退院します ❶ 退院/通院治療可能な状態かを考える（大丈夫そうでも、標準的な治療から逸脱する場合は安易に退院許可しない） ⇒ 退院許可できない場合は②へ ❷ 本人に入院継続を説得する。退院した場合のリスクを十分に説明する⇒ 本人を説得できない場合は③へ ❸ キーパーソンに連絡し、本人を説得してもらう⇒ 説得できない場合は④へ ❹ 入院継続が困難であることを上司に報告する。退院がハイリスクな場合…

気管切開

気管切開の適応 気切孔を閉じる手順 気管切開の適応 ✅遷延性意識障害 ✅長期の人工呼吸器管理 挿管後1週間後に評価。呼吸状態/画像所見の改善が見込めない場合は気管切開を考慮する。 少なくとも2週間後に抜管できない場合は気管切開を行う。 抜管の基準についてはこちらを参照 ✅上気道閉塞 ✅繰り返す病態の場合（もともと誤嚥や痰詰まりを繰り返しやすい等） 気切孔を閉じる手順 ① まずは人工呼吸器を離脱（離脱の手順はこちらを参照） ② 嚥下の評価を行う ⇒ 誤嚥のリスクが少なければ③へ ③ 吸痰回数/排痰を評価する カフ上吸引が4時間に1回以下、自己排痰可能 ⇒ スピーチカニューレに変更（窒息のリスクが…

低Mg血症

鑑別疾患 検査 治療 注射 痙攣や不整脈を発症している場合 鑑別疾患 検査 ✅心電図（心電図でQT延長、TdPを認める場合は循環器内科コンサルト） ✅被疑薬の変更・中止 ✅採血、Alb、K、Ca、P、Mg、ALP、Amy、BUN、Cr、血糖、HbA1c、TSH、FT4、尿中Mg（蓄尿）、尿Cre ＊FEMg＝（尿Mg/血清Mg×0.7）/（尿Cre/血清Cre）、2％以上で腎排泄亢進。 ✅必要に応じて、iPTH（またはwhole PTH）、頸部エコー。 ✅アルドステロン症を疑う場合は、血漿アルドステロン濃度と血漿レニン活性。 治療 注射 硫酸Mg補正液1mEq/ml 20ml＋生食100mlを…

ICのテンプレート

DNARのIC リハビリ転院のIC 療養型病院への転院のIC 老衰・誤嚥性肺炎のターミナルのIC DNARのIC ①「現在の病気が進行した場合」は急変の可能性がある。また原因不明で予期せぬ急変もありえます。②ただし年齢や基礎疾患を考えると蘇生処置（具体的には挿管・人工呼吸器や心臓マッサージ）はあまりお勧めできません。これらの処置が成功してもしなくても、デメリットが大きいと考えられるためです。③理由としては3つあります。1．蘇生処置は体にとって非常に負担をかける処置です。心臓マッサージは肋骨が折れるような体に侵襲を加える処置です。気管挿管も苦痛を伴うため、鎮静薬・鎮痛薬を使用して抑えつける必要が…

呼吸器内科の術前評価

一般的な術前評価 コンサルテーションの返信例 一秒率が800～1000ml以下の人、％VC＜50％、％DLCO＜50％の人 一秒率が1000～1200ml程度の人(％VCや％DLCOは50％以上の人) 呼吸機能ができない人や寝たきりの患者の評価方法について 抗酸菌感染症が否定できない場合の術前評価・対応について 緊急手術が必要な場合 抗酸菌の可能性は低いと思う場合 陳旧性が疑わしい場合 活動性結核がかなり疑わしい場合 結核が陽性となってしまったら COPD患者の術前評価 気管支喘息の術前評価 間質性肺炎の術前評価 肺外科の術前評価 一般的な術前評価 一秒量＜1000ml、％VC 50%未満、％…

呼吸器内科の初期診療セット

酸素化低下の鑑別 突発性の酸素化低下の鑑別 よくある酸素化低下の鑑別 胸部CTの鑑別 ルーチンチェックリスト 酸素化低下の鑑別 突発性の酸素化低下の鑑別 肺塞栓、気胸、気道閉塞（痰詰まり、喉頭浮腫、アナフィラキシー、腫瘍、異物、声帯麻痺） よくある酸素化低下の鑑別 肺炎、喘息、COPD、心不全（ACS）、IP、PE、気胸、胸水、ARDS、無気肺、肺高血圧、上気道閉塞（痰詰まり、無気肺、喉頭浮腫、アナフィラキシー、腫瘍、異物、声帯麻痺） 胸部CTの鑑別 「忙しい人のための胸部CT読影」を参照 ルーチンチェックリスト ❶採血4本、ガス、BNP、プロカル、血培、喀痰検査（抗酸菌検査、グラム染色）、尿…

カルテのテンプレート

内科学会推奨身体所見 問診 初診時身体所見 入院中のカルテ記載 内科学会推奨身体所見 追記します。 問診 【主訴】 【現病歴】 【既往歴/併存症】 【服薬歴】かかりつけ、漢方・サプリメント 【生活歴】 飲酒歴、喫煙歴 妊娠 【家族歴】 膠原病、悪性腫瘍 【アレルギー】 食事、薬 初診時身体所見 【バイタルサイン】 意識レベル：EVM、BT： ℃、BP： mmHg、HR： 回/分、RR： 回/分、SPO2： %(r.a.) 【身体所見】 ＜頭頸部＞ 瞳孔 3/3 迅速/迅速。 眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄染なし。 頸静脈怒張なし。頸部リンパ節腫脹なし。 咽頭：発赤・腫脹なし。白苔付着なし。 …

ふるえ

ふるえの鑑別 不随意運動の原因疾患 検査 ふるえの鑑別 追記します 不随意運動の原因疾患 追記します 検査 ✅薬剤の確認（抗精神薬による薬剤性パーキンソニズム、抗パーキンソン薬、β刺激薬など） ✅血算、生化学、血糖、凝固、血ガス、電解質（Na、Ca、Mg）、肝機能、腎機能、HbA1c、アンモニア、TSH、FT4、Cu、セルロプラスミン ✅頭部CT/頭部MRI ✅ビデオ撮像。不随意運動の確認のため表面筋電図。 ✅脳SPECT（パーキンソン症候群の評価のためにはDaTSCAN） ✅心筋MIBGシンチグラフィー（パーキンソン症候群の評価） ✅脳波（てんかんとの鑑別） ✅必要に応じて膠原病の評価（SL…

心嚢液貯留

鑑別 検査 治療 鑑別 癌性心膜炎、ACS（心破裂やDressler症候群）、大動脈解離、慢性心不全、ウイルス性心筋炎、たこつぼ心筋症、膠原病関連心膜炎、薬剤性心筋炎、放射線性心膜炎、結核性心膜炎、外傷性心膜炎、甲状腺機能低下症、尿毒症、サルコイドーシス、悪性リンパ腫など 検査 ✅心電図 ✅心エコー（穿刺部位の確認、心筋の壁肥厚の評価） ✅胸部X線写真、胸部CT ✅血算、生化学、血糖、凝固、赤沈、CK-MB、トロポニンT 、BNP 、AMY、CRP、TSH、FT4、RF、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、フェリチン、MPO-ANCA、PR3-ANCA、可溶性IL-2R、クオンティフェロン、ACE、…

ステロイド使用時チェックリスト

ステロイド投与時チェックリスト ①ステロイド投与前検査 ②PPI ③血糖測定 ④ST合剤 ⑤BP製剤 ステロイドユーザーのフォローアップ ステロイド投与時チェックリスト ①ステロイド投与前検査 ✅TG、T-Chol、LDL-C、HDL-C、HbA1c、HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体、HCV抗体、QFT、血液培養、胸部X線写真。 ✅大腿骨頸部・腰椎の骨密度評価。 ✅緑内障・糖尿病患者の場合は眼科診察。 HBs抗原陽性の場合はHBe抗原、HBe抗体、HBV-DNAを測定し消化器内科コンサルト。 HBs抗体、HBc抗体陽性の場合はHBV-DNAを測定。1.3logIU/ml以上で消化器内科コンサ…

腹水の検査

フローチャート 腹水の検査 SAAG SAAG≧1.1g/dl：門脈圧亢進パターン SAAG＜1.1g/dl：非門脈圧亢進 その他の必要な検査 漏出性腹水の検査 滲出性腹水の検査 フローチャート その他の疾患：甲状腺機能低下症、膠原病関連腹水、悪性リンパ腫、アミロイドーシス 血清腹水：肝細胞癌rupture、消化管穿孔など Up to date："Evaluation of adults with ascites"より改変 腹水の検査 ✅細胞数、細胞分画、糖、アミラーゼ、総蛋白、T-Chol、LDH、ALP、pH、細胞診（複数回提出することで感度上昇）、悪性所見がある場合はセルブロック作成（免…

尿検査の評価

血尿 顕微鏡的血尿、無症候性血尿 肉眼的血尿、有症候性血尿 フローチャート 蛋白尿 尿蛋白≧0.5g/日の推定 CKDの紹介基準 尿比重・尿浸透圧 尿浸透圧の計算方法 その他 血尿 顕微鏡的血尿、無症候性血尿 尿検査を沈査を含めて再検。（一過性血尿や月経によるものの可能性がある） ※女性であれば生理のタイミングを外して再検 ⇒ 血尿が持続する場合は下記フローチャートに沿って鑑別を行う 肉眼的血尿、有症候性血尿 結石、感染症、悪性腫瘍、血管の破綻（腎出血等）、糸球体性血尿の精査が必要。 ⇒ 尿定性・沈渣、尿細胞診、腹部エコー・腹部CT（必要に応じて造影CT） フローチャート 蛋白尿 ✅蛋白尿が1…

発熱性好中球減少症

フローチャート 初期対応 治療開始後3～4日後の評価 初期検査・処置 MASCCスコア 好中球減少による特殊な合併症 フローチャート 初期対応 発熱性好中球減少症（FN）診療ガイドライン改訂第2版より改変 治療開始後3～4日後の評価 初期検査・処置 ✅実臨床では入院下で治療することがほとんど！ ✅Fever workup 採血（血算、生化、血糖、凝固）、プロカルシトニン、血液培養、尿定性・沈渣、尿培養、胸部X線写真、炎症反応高値・鑑別を要する場合 ⇒ CT検査 ✅抗緑膿菌活性をもつ広域抗菌薬を投与（CFPM、MEPM、TAZ/PIPCなど） ✅G-CSF投与開始（使用方法はこちらを参照） ※ル…

誤嚥性肺炎

検査・処置 A-DROPシステム 耐性菌リスク 治療 A-DROP軽症～中等症 A-DROP重症もしくは耐性菌リスクを考慮する場合 敗血症または超重症例 誤嚥性肺炎のターミナルのIC 窒息の対応 検査・処置 ✅血算、生化、血糖、凝固、血ガス ✅胸部X線写真、胸部CT ✅喀痰塗抹・培養（抗酸菌培養も含めて） ✅落ち着くまで欠食 ⇒ 嚥下評価・リハビリ ⇒ 食事形態の変更・とろみ付け ✅喀痰が多い場合は去痰薬・ネブライザー ✅日中ギャッジアップ（15度～30度）：咽頭に唾液が溜まらないようにする ✅口腔内清浄化（必要なら歯科受診） ✅鎮静薬・抗精神薬などを可能な限り整理する ✅食事が摂れなくなった…

白血球減少

フローチャート 鑑別疾患 薬剤性 検査 発熱性好中球減少症（FN）の対応 フローチャート 鑑別疾患 薬剤性 抗癌剤、抗甲状腺薬（チアマゾール、プロピルチオウラシル）、抗菌薬（ST合剤、VCM、リネゾリド、ダプトマイシン、ペニシリン系、セフェム系）、抗ウイルス薬（デノシン、ホスカルネット、バラシクロビル）、H2 blocker、アクテムラ、抗痙攣薬（カルバマゼピン、フェニトイン）、向精神薬、抗不整脈薬、ジゴキシン、スピロノラクトンなど 検査 ✅FNの対応・無熱性好中球減少症の対応 ✅原因が分からない場合は血液内科コンサルト ✅化学療法歴、放射線治療歴の確認 ✅被疑薬の中止・変更 ✅鉄欠乏性貧血を…

血小板増加

フローチャート 鑑別疾患 検査 フローチャート 鑑別疾患 骨髄増殖性腫瘍（MPN） 慢性骨髄性白血病（CML)、慢性好中球性白血病（CNL）、真性多血症（PV）、原発性骨髄線維症（PMF）、本態性血小板血症（ET）、慢性好酸球性白血病（CEL） 検査 ✅血液内科コンサルト ✅被疑薬の確認 ✅ルーチン採血、目視、網赤血球（Ret）、エリスロポエチン、ビタミンB12（真性多血症で上昇）、NAPスコア（CMLの慢性期では低値、真性多血症では高値）。 ✅貧血を認める場合はFe、フェリチン、TIBC。 ✅偽性血小板増加の鑑別のため、必要に応じてクリオグロブリン。 ✅末梢血遺伝子変異解析：JAK2 V61…

痙攣

フローチャート 鑑別 検査 カルガリー失神・痙攣スコア ホストインの投与量 フローチャート 鑑別 V Vascular 脳血管障害、脳動静脈奇形、高血圧性脳症 I Infection 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍 T trauma tumor 外傷 脳腫瘍 A Alcohol、アンモニア アルコール、肝性脳症 M Metabolic Medication 電解質（低Naなど）、ビタミンB1欠乏、尿毒症、低血糖、肝不全抗てんかん薬（血中濃度不足）、LVFX＋NSAIDS、テオフィリン、ミダゾラム離脱、セフェピム脳症、てんかん薬の閾値を下げる薬（トラマドール、メトロニダゾール、抗うつ薬、クロザピンなど） …

頻尿・尿失禁

鑑別 検査 治療 ざっくりとした使い分け αブロッカー 抗コリン薬 β3作動薬 その他 鑑別 検査 ✅排尿回数の確認（1日8回以上または夜間に2回以上の場合に頻尿） ✅飲水量の確認 ✅薬剤歴の確認（抗コリン作用のある薬剤や利尿剤の確認） ✅可能ならIPSSや排尿日誌をつけてもらう ✅排尿後の残尿量の評価（ブラッダースキャン）：50ml以下は残尿なし。200ml以上は残尿が多い。 ✅尿定性・沈渣、尿細胞診（尿路感染症や悪性腫瘍の除外） ✅血液検査：一般的な採血、男性ならPSA。 ✅エコー（腫瘍性病変の評価） ✅泌尿器科コンサルト ✅必要に応じて多尿の評価（多尿の鑑別はこちら） 治療 ざっくりとし…

心電図の読み方（虚血編）

心電図の基本波形 基線の引き方 異常Q波の定義 異常Q波の鑑別 鑑別疾患 病的意義のない異常Q波 亜急性/陳旧性心筋梗塞 左脚ブロック 急性肺血栓塞栓症 肥大型心筋症（特に非対称性中隔肥大：ASH） ST上昇・低下の定義 ミラーイメージ ST上昇の鑑別 鑑別疾患 AMI 早期再分極 左脚ブロック たこつぼ心筋症 心膜炎・心筋炎 Brugada症候群 ST低下の鑑別 鑑別疾患 心内膜下梗塞・虚血（非Q波心筋梗塞） 肥大型心筋症（ストレインパターン） 正常範囲のST-T変化 非特異的ST-T変化 右脚ブロック 左脚ブロック 右室肥大 WPW症候群 陰性T波の鑑別 鑑別疾患 心電図の基本波形 基線の…