CRRTのための血管アクセス・膜・回路

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/sdi.12977 持続腎代替療法（CRRT）は急性腎障害を有する患者の治療において不可欠な手段です。しかし、CRRTの効果は治療そのものだけでなく、CRRT回路の正確な機能と寿命にも依存しています。ここでは、CRRT回路の寿命を向上させるための主要な考慮事項と戦略について探っていきましょう。 CRRT回路の構成要素 CRRT回路はカテーテル、フィルター、チューブなどさまざまな要素から成り立つ複雑なシステムです。カテーテルはこのシステムにおいて鍵となる要素であり、材料、サイズ、および先端の特性につい…

ICUでの透析カテーテルの選択と管理

journals.lww.com 透析カテーテルの選択と管理は、腎臓置換療法（RRT）を必要とするICU患者にとって重要な課題です。カテーテルの長さだけでなく、その多くの特性がRRTセッションの効果に影響を与えます。特にセッション間のメンテナンス、特にロッキングソリューションは、カテーテルの寿命と感染率に影響を与えます。 最近の研究動向 過去10年間において、透析カテーテルに関しては、材料、ルーメンの形状、流入および流出の穴の位置など、多くの革新が提案されています。浸透させたカテーテルも開発され、カテーテル関連感染を防ぐためのものです。また、カテーテルのメンテナンスにはカテーテルの通路を維持す…

人工呼吸における離床と抜管を早める10のTips

人工呼吸（MV）が長引くと合併症やICU滞在時間が増加することが報告されています。今回の簡単なレビューでは、離脱と気管挿管解除のプロセスを迅速化するための10の重要なポイントに焦点を当てます。 1. 少ない鎮静剤の使用：不要な鎮静を避ける 鎮静を最適化し、筋弛緩剤の使用を制限することなく離脱を考えることは不可能です。鎮静プロトコルは、医学的および外科的患者の両方でMVの期間を短縮させるとされ、国際的なガイドラインでも推奨されています。 2. 呼吸筋の合併症を防ぐための呼吸器保護換気 制御された換気が長引くと、呼吸筋の機能不全や萎縮、人工呼吸誘発性横隔膜機能不全など多くの合併症が発生します。高い…

生命維持療法に関する決定を左右する外科医と患者の契約関係

背景 外科医と患者の関係は、手術前の合意とその後の患者ケアにおいて複雑な影響を及ぼすことが知られています。高リスクな手術を受ける患者に対して、外科医は手術後の治療に対する患者や患者代理人の希望に応じることに躊躇する傾向があります。これに関する文化と実践を理解し、外科医の態度や懸念を明らかにすることが、医療の質向上に寄与する可能性があります。 方法 本研究は、ワシントン大学の外科医を対象に行われ、手術前に行われる一対一の面談を通じて、外科医が高リスク手術を受ける患者に対して事前指示をどのように捉え、取り組んでいるかを質的に調査しました。データ収集は飽和状態に達するまで行われ、グラウンデッド・セオ…

成人の非骨傷性頚髄損傷のマネジメント

www.mdpi.com 脊髄損傷（SCI）は、神経機能の喪失をもたらし、患者の生活の質に重大な影響を与え、経済的な損失も招く重篤な状態です。特に高齢者では脊椎管狭窄症の存在が影響を与えている可能性があります。この中でも特に注目すべきなのが、高齢者において脊椎管狭窄症が原因で発生する主要な骨折のない頚椎脊髄損傷（CSCI）の増加です。 1. 頚椎脊髄損傷と脊椎管狭窄症の関連 CSCIの患者の特徴は、過去40年間で平均患者年齢が上昇し、全体の中で骨折のない、不完全な、または部分的な損傷しか持たない患者の割合が増加していることです。特に日本では、70代の患者が最も多く、そのうちの70.7%が軽度な…

心臓手術後の収縮性心膜炎（PCP）

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003497512018917 心臓手術後の収縮性心膜炎（PCP）は、心臓を堅く覆う心膜組織の密集と硬直により、拡張期の充填制限と心不全を引き起こす疾患です。この合併症は、放射線療法や心臓手術などの過去の治療によって引き起こされることがあり、その発症機序は複雑で不明確です。 PCPの発症機序 PCPは、心臓手術後に特有のものであり、その発症メカニズムはまだ完全には理解されていません。一般的には、胸部の放射線療法や前回の心臓手術（postoperative CP [PCP]）などが主な…

収縮性心膜炎の理解：診断の難題

heart.bmj.com 収縮性心膜炎は、心膜の線維化と石灰化によって心臓の拡張期充填が損なわれる医学的な状態です。診断ツールの進歩にもかかわらず、この障害の正確な診断の難しさは依然として続いています。手術介入が多くの場合で症状の完全な緩和を提供できるため、正確な診断は重要です。収縮性心膜炎の変化する病因は、診断プロセスをさらに複雑にしています。 診断アプローチの進化 歴史的には、収縮性心膜炎を他の右心不全の原因（例：肺塞栓症や左室機能障害など）と区別することは難しかった。ただし、2次元およびドプラエコーを含む画像診断の進歩により、より正確な診断と区別が可能になりました。計算トモグラフィおよ…

アルブミンに関する10の神話

link.springer.com 1. アルブミンは血管内から組織間隙へ漏れ出し、浮腫に寄与する - いいえ、アルブミンは浮腫に寄与するのではなく、TER(transcapillary escape rate)やリンパ系を通じて再吸収され、組織間に滞留しません。 2. アルブミンは人工コロイドよりも血管内容積拡張に効果的でない - いいえ、アルブミンはコロイド療法で効果的であり、SAFE studyではHAS 4%が生理食塩水よりも優れた結果を示しています。 3. アルブミンの投与は急性腎障害を防ぐ - はい、特定の状況でアルブミンの投与は急性腎障害を予防する可能性があります。 4. アルブ…

フロセミドにまつわる10の迷信と真実

link.springer.com 近年、臨床現場では重症患者に対する利尿剤としてフロセミドが広く使用されています。しかし、その使用に関しては様々な迷信が存在し、これが臨床家の判断を困難にしています。ここでは、フロセミドにまつわる10の迷信とその真実について解説します。 1.フロセミドはAKIを引き起こす - いいえ、実際にはそうではありません。フロセミドは利尿を促進し、特に過剰な体液負荷のある患者に有用です。適切に使用されれば、フロセミドはAKIを解消する可能性があります。 2.フロセミドと輸液を併用すると高リスク患者のAKIを防げる - おそらくそうではありません。フロセミドと輸液を併用し…

急性腎障害における腎代替療法のタイミング

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1603017 急性腎障害を有する重症患者における腎代替療法の開始タイミングに関する多施設共同の無作為化試験が行われ、その結果が明らかになりました。本試験では、生命に直結する合併症がない急性腎障害患者において、早期腎代替療法と遅延腎代替療法の比較が行われました。 背景 急性腎障害は集中治療室の患者において一般的であり、その合併症は高い発症率と死亡率に関連しています。従来、腎代替療法は急性腎障害の管理において中心的な役割を果たしてきました。しかし、生命に直結する合併症がない状態での腎代替療法の適切な開始時期に…

急性腎障害におけるRRT遅延戦略の検証

https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(21)00350-0/fulltext 背景 急性腎障害（AKI）に対する腎代替療法（RRT）の適切なタイミングについての議論は長らく続いてきました。近年の研究では、特に合併症がない場合にRRTの遅延が安全であり、医療機器の効果的な利用を可能にする可能性が示唆されています。しかし、適切なRRT遅延の期間についての不確実性が残っています。 方法 フランスの39の集中治療ユニットで行われたランダム化比較試験では、急性腎障害患者が対象とされました。患者は尿少量が72時間以上続くか、または尿素窒素濃度が112 m…

敗血症性ショック時の心房細動合併におけるアミオダロンとプロパフェンの比較

link.springer.com 最近の研究では、敗血症性ショック患者における急性発作性上室性不整脈（SVA）の治療において、プロパフェノンとアミオダロンの比較が行われました。この臨床試験では、どちらが効果的か、そして患者のアウトカムにどのような影響があるのかが詳細に調査されました。 研究の背景 敗血症性ショック患者では、急性上室性不整脈（SVA）の発生率が高く、これが生命予後に影響を与える可能性があります。従来、アミオダロンが主に使用されてきましたが、その有効性や安全性に関する比較が不足していました。 研究デザインと方法 この研究は、敗血症性ショック患者209人を対象にしたランダム化比較試…

CVVHDF中の除水速度

jamanetwork.com 近年、重症患者における持続的な静脈静脈血液透析（CVVHDF）におけるNET除水速度（NUF: net ultra filtration ratio）率と臨床アウトカムの関係に焦点を当てた研究が行われ、その結果が注目を集めています。特にNUF率が1.75 mL/kg/hを超える場合、生存リスクが低下する傾向が見られるという驚くべき結果が得られました。 研究概要 この研究は、CVVHDFを受ける1508人の患者を対象に行われ、そのうち1465人のデータを分析対象としました。NUF率が1.75 mL/kg/hを超える患者は、1.01 mL/kg/h未満の患者と比較し…

可逆性昏睡の診断

https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(13)62184-4/fulltext 昏睡状態の患者に対する正確な診断は複雑なプロセスです。この状態は多くの原因によるものであり、患者の臨床的特徴、検査結果、および歴史を考慮することが不可欠です。本記事では、昏睡状態の患者へのアプローチについてアルゴリズム的な視点から解説します。 身体的所見の重要性 患者の身体的所見は、診断において不可欠です。特に神経学的所見は、昏睡の原因を特定する上で重要な手がかりとなります。瞳孔の拡張や運動障害など、神経学的な兆候は異なる病態に関連しています。例えば、拡張した瞳孔が…

心房細動患者での周術期のヘパリン置換

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1501035 背景 心房細動患者が手術や侵襲的処置を受ける際、ワルファリン治療を一時中断することが必要であり、その際に周術期の抗凝固療法の選択が重要です。ワルファリンは血液を希釈させ、手術中の出血リスクを増加させるため、手術前に一時中断されます。その際、低分子量ヘパリンを用いた周術期の抗凝固療法が有用であるかどうかについては検討が必要でした。本研究では、この問いに答えるべく、動脈血栓塞栓症の予防と大量出血のリスクを評価しました。 方法 - ランダム化、二重盲検、プラセボ対照の臨床試験。- ワルファリン治療…

ABCDEFバンドル遵守率が集中治療後症候群へ与える影響の評価

journals.lww.com この研究の目的は、ABCDEFバンドルと長期の集中治療後症候群（PICS）関連のアウトカムとの関連性を調査することでした。J-PICS研究の二次分析が行われました。この研究は、2019年4月1日から2019年9月30日までの間、日本の14施設と16のICUで同時に行われました。 対象は、少なくとも48時間は人工呼吸器を使用すると予想される成人ICU患者でした。介入はありませんでした。 最後の24時間のバンドル遵守は、朝8時にチェックリストを使用して記録されました。バンドル遵守率は、各日行われたバンドルの数の3日平均を合計のバンドル数で割ったものでした。 バンド…

ランソプラゾールとセフトリアキソンの併用が心室不整脈および死亡リスクを増加させる可能性

jamanetwork.com 医学患者の中でセフトリアキソン治療を受けている成人患者において、ランソプラゾールと他のプロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用が心室不整脈または心停止、死亡のリスクを増加させるかどうかについての研究が行われました。オンタリオ州の13つの病院で行われたこのコホート研究では、31,152人の患者がセフトリアキソン治療を受け、そのうち3747人がランソプラゾールを、27,405人が他のPPIを同時に投与されました。その結果、ランソプラゾールとセフトリアキソンの併用は、他のPPIと比較して、心室不整脈または心停止の発生リスクで1.7%の絶対リスク増加が見られました。また、入…

救急治療におけるコルチコステロイド療法の適切な開始時期

annalsofintensivecare.springeropen.com 敗血症性ショックにおける高い死亡率を考慮し、コルチコステロイド療法の役割は慎重に検討されています。敗血症性ショックにおいては、抗炎症作用があるため、コルチコステロイドが使用されます。これには核因子-KBの阻害による抗炎症作用が含まれ、これによりIL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、TNFレセプター1および2が減少します。コルチコステロイドはまた、NO合成酵素を阻害し、敗血症によるNOによる血管拡張を抑制します。さらに、コルチコステロイドは相対的な副腎不全に対処し、これが敗血症性ショックにおけるさらなる血液動態の不…

VA-ECMOの2重循環

ccforum.biomedcentral.com この論文は、周囲の静脈動脈体外式膜酸素化（ECMO）に関連する生理学的な現象である「二重循環」に焦点を当てています。ECMOは心原性ショック患者に対する機械的な循環サポート手段であり、特に周囲の静脈動脈配置が一般的に使用されます。この配置では、心臓からの血液とECMOからの再灌流血液との間で競合が生じ、その交差点を「ミキシング・ポイント」と呼びます。ミキシング・ポイントの位置は、生体とECMOポンプの相対的な強さに依存し、左心室からの血液とECMO回路からの再灌流血液がどの部位に供給されるかを決定します。 この二重循環の存在により、異なる部位…

再発性リウマチ性多発筋痛症に対するサリルマブの効果

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303452?query=clinical-medicine&cid=DM2297936_Non_Subscriber&bid=1907583103 背景 リウマチ性多発筋痛症患者の半数以上がグルココルチコイド療法の減量中に再発する。以前の研究では、インターロイキン-6（IL-6）ブロックがリウマチ性多発筋痛症の治療において臨床的に有用である可能性が示唆されていた。サリルマブは、ヒトモノクローナル抗体であり、IL-6受容体アルファを結合し、効果的にIL-6経路をブロックする。 方法 この第3相試験では、患…

高齢者施設での除菌の感染予防効果

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2215254?query=clinical-medicine&cid=DM2297936_Non_Subscriber&bid=1907583103 背景 高齢者介護施設における感染、入院、および多剤耐性生物のコロニゼーションの高いリスクは、毎年160万から380,000人の入院およびこれに伴う死亡を引き起こすと推定されています。高齢者は高齢、傷害、医療機器、共存する医療状態などにより、感染に対する高いリスクにさらされています。この背景から、介護施設における感染防止プログラムは、社会的な活動、長期の滞在、…

アミカシン吸入による人工呼吸器関連肺炎の予防

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2310307?query=clinical-medicine&cid=DM2297936_Non_Subscriber&bid=1907583103 背景 人工呼吸器による肺炎の発生率を低減させるための予防的な吸入式抗生物質の効果については不明確でした。この課題に焦点を当てた新しい研究が行われました。 研究方法 フランスの19の集中治療室で実施された大規模で二重盲検、無作為化比較試験では、72時間以上の人工呼吸器治療を受けている重症な成人患者が、1日あたり体重1キログラム当たり20ミリグラムのアミカシンを…

ECLS-SHOCK試験における心筋梗塞合併に対する体外式生命維持法（ECLS）の効果

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307227?query=emergency-medicine&cid=DM2297938_Non_Subscriber&bid=1907946140 背景 虚血性心筋梗塞による心原性ショックの治療において、脱血器生命維持法（ECLS）が死亡率に及ぼす影響に関するエビデンスが不足しています。 方法 本マルチセンター試験では、早期再灌流が計画された虚血性心筋梗塞合併症の心原性ショック患者を、早期ECLSと通常の医学的治療（ECLS群）または通常の医学的治療のみ（対照群）にランダムに割り当てました。主要アウト…

REMAP-CAPトライアルにおけるシムバスタチンの有効性評価とCOVID-19

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309995?query=emergency-medicine&cid=DM2297938_Non_Subscriber&bid=1907946140 はじめに REMAP-CAPトライアルは、COVID-19で重症化した患者におけるシムバスタチンの有効性を評価することを目的としました。パンデミックが持続的な呼吸器感染症に移行する中、利用可能な治療法があるにもかかわらず、重症例は依然として重大な課題を提供していました。シムバスタチンは、脂質低下および心臓保護の特性で知られており、抗炎症効果もあり、COVI…

急性胆嚢炎：妊婦における治療アプローチとその影響

jamanetwork.com Introduction 妊婦の非産科的腹部緊急事態の診断と管理は、臨床医師と患者の両方にとって難しいものです。妊娠中の感染症、特に急性胆嚢炎（AC）は、妊婦における手術の最も一般的な非産科的適応の1つです。妊婦を含むACに関するリスクや有害な妊娠転帰（APOs）といった要因を考慮した治療は、妊娠中のリスクと利益のバランスを必要とします。本研究では、妊婦におけるACおよびその治療に関連するAPOのリスクを検証し、トリメスター別に異なるリスクを考慮した初めての大規模なコホート研究を行いました。 Key Points: 1. **研究の目的** 妊婦におけるACの患…

COVID-19患者への静脈内ビタミンC投与に関する最新研究結果

jamanetwork.com 2023年10月時点で、COVID-19は世界中で7億7100万件以上の感染例と約697万人の死亡者を出しています。入院患者に対しての免疫調節および抗ウイルス療法は有効ですが、まだ十分ではなく、世界的な利用が不均等です。 ## バックグラウンド ビタミンCは広く入手可能で、COVID-19パンデミック前には敗血症患者に対する有益性が期待されていました。しかし、臨床試験ではその効果が示されませんでした。COVID-19パンデミックの初期に、ビタミンCは免疫調節作用が期待されるとして注目されました。ビタミンCは酸化ストレスと微小血管血栓症を緩和し、COVID-19の…

心不全治療の革新：薬物療法の包括的な分析

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S221317792100442X?via%3Dihub&_fsi=1XDZYCxe みなさん、こんにちは！今日は、心不全治療の最前線での驚くべき発見と、最新で最も包括的なネットワークメタ分析からの注目すべき知見について深く掘り下げてみましょう。この研究の洞察は治療の可能性を再構築し、この状態に苦しむ人々に希望をもたらしています。 **1. 最適な療法の組み合わせ：ARNi、BB、MRA、およびSGLT2i** 心不全治療の領域では、この研究が示す通り、Angiotensin Receptor-…

敗血症性ショックにおけるランジオロールの使用

jamanetwork.com はじめに 重症ケアの複雑な状況において、セプティックショックの管理は独自の課題を抱えています。最近の多施設・無作為化試験では、長時間の血管収縮薬サポートを必要とする頻脈性セプティックショックの患者において、β遮断薬であるランディオロールの潜在的な利点を探ることが試みられました。この試験は、2018年4月から2021年12月まで実施され、特定のコホートでのランディオロールの有効性と安全性を評価することを目的としました。 研究デザインと早期中止 このオープンラベル試験は、40のイギリス国立保健サービスの集中治療室で126人の成人を対象としました。これらの患者（平均年…

タイトル: 高血圧治療におけるβブロッカーの一次療法への切り替えに関する懸念

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01733-6/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc_email **はじめに** 最近のガイドラインで、欧州高血圧学会はβブロッカーを他の主要な抗高血圧薬（チアジド系利尿薬、レニン-アンジオテンシン系ブロッカー、カルシウムチャネルブロッカー）と同等の地位に昇格させました。この昇格の理由は、βブロッカーが高血圧と共通してよく遭遇する他の臨床症状にも頻繁に使用されるためでした。しかし、この変更には懸念があり、これが優れた脳卒中保護を提供できな…