会員登録後、有料プランで広告を非表示に
詳しくはこちら
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/sdi.12977 持続腎代替療法（CRRT）は急性腎障害を有する患者の治療において不可欠な手段です。しかし、CRRTの効果は治療そのものだけでなく、CRRT回路の正確な機能と寿命にも依存しています。ここでは、CRRT回路の寿命を向上させるための主要な考慮事項と戦略について探っていきましょう。 CRRT回路の構成要素 CRRT回路はカテーテル、フィルター、チューブなどさまざまな要素から成り立つ複雑なシステムです。カテーテルはこのシステムにおいて鍵となる要素であり、材料、サイズ、および先端の特性につい…
journals.lww.com 透析カテーテルの選択と管理は、腎臓置換療法（RRT）を必要とするICU患者にとって重要な課題です。カテーテルの長さだけでなく、その多くの特性がRRTセッションの効果に影響を与えます。特にセッション間のメンテナンス、特にロッキングソリューションは、カテーテルの寿命と感染率に影響を与えます。 最近の研究動向 過去10年間において、透析カテーテルに関しては、材料、ルーメンの形状、流入および流出の穴の位置など、多くの革新が提案されています。浸透させたカテーテルも開発され、カテーテル関連感染を防ぐためのものです。また、カテーテルのメンテナンスにはカテーテルの通路を維持す…
人工呼吸（MV）が長引くと合併症やICU滞在時間が増加することが報告されています。今回の簡単なレビューでは、離脱と気管挿管解除のプロセスを迅速化するための10の重要なポイントに焦点を当てます。 1. 少ない鎮静剤の使用：不要な鎮静を避ける 鎮静を最適化し、筋弛緩剤の使用を制限することなく離脱を考えることは不可能です。鎮静プロトコルは、医学的および外科的患者の両方でMVの期間を短縮させるとされ、国際的なガイドラインでも推奨されています。 2. 呼吸筋の合併症を防ぐための呼吸器保護換気 制御された換気が長引くと、呼吸筋の機能不全や萎縮、人工呼吸誘発性横隔膜機能不全など多くの合併症が発生します。高い…
背景 外科医と患者の関係は、手術前の合意とその後の患者ケアにおいて複雑な影響を及ぼすことが知られています。高リスクな手術を受ける患者に対して、外科医は手術後の治療に対する患者や患者代理人の希望に応じることに躊躇する傾向があります。これに関する文化と実践を理解し、外科医の態度や懸念を明らかにすることが、医療の質向上に寄与する可能性があります。 方法 本研究は、ワシントン大学の外科医を対象に行われ、手術前に行われる一対一の面談を通じて、外科医が高リスク手術を受ける患者に対して事前指示をどのように捉え、取り組んでいるかを質的に調査しました。データ収集は飽和状態に達するまで行われ、グラウンデッド・セオ…
www.mdpi.com 脊髄損傷（SCI）は、神経機能の喪失をもたらし、患者の生活の質に重大な影響を与え、経済的な損失も招く重篤な状態です。特に高齢者では脊椎管狭窄症の存在が影響を与えている可能性があります。この中でも特に注目すべきなのが、高齢者において脊椎管狭窄症が原因で発生する主要な骨折のない頚椎脊髄損傷（CSCI）の増加です。 1. 頚椎脊髄損傷と脊椎管狭窄症の関連 CSCIの患者の特徴は、過去40年間で平均患者年齢が上昇し、全体の中で骨折のない、不完全な、または部分的な損傷しか持たない患者の割合が増加していることです。特に日本では、70代の患者が最も多く、そのうちの70.7%が軽度な…
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003497512018917 心臓手術後の収縮性心膜炎（PCP）は、心臓を堅く覆う心膜組織の密集と硬直により、拡張期の充填制限と心不全を引き起こす疾患です。この合併症は、放射線療法や心臓手術などの過去の治療によって引き起こされることがあり、その発症機序は複雑で不明確です。 PCPの発症機序 PCPは、心臓手術後に特有のものであり、その発症メカニズムはまだ完全には理解されていません。一般的には、胸部の放射線療法や前回の心臓手術（postoperative CP [PCP]）などが主な…
heart.bmj.com 収縮性心膜炎は、心膜の線維化と石灰化によって心臓の拡張期充填が損なわれる医学的な状態です。診断ツールの進歩にもかかわらず、この障害の正確な診断の難しさは依然として続いています。手術介入が多くの場合で症状の完全な緩和を提供できるため、正確な診断は重要です。収縮性心膜炎の変化する病因は、診断プロセスをさらに複雑にしています。 診断アプローチの進化 歴史的には、収縮性心膜炎を他の右心不全の原因（例：肺塞栓症や左室機能障害など）と区別することは難しかった。ただし、2次元およびドプラエコーを含む画像診断の進歩により、より正確な診断と区別が可能になりました。計算トモグラフィおよ…
link.springer.com 1. アルブミンは血管内から組織間隙へ漏れ出し、浮腫に寄与する - いいえ、アルブミンは浮腫に寄与するのではなく、TER(transcapillary escape rate)やリンパ系を通じて再吸収され、組織間に滞留しません。 2. アルブミンは人工コロイドよりも血管内容積拡張に効果的でない - いいえ、アルブミンはコロイド療法で効果的であり、SAFE studyではHAS 4%が生理食塩水よりも優れた結果を示しています。 3. アルブミンの投与は急性腎障害を防ぐ - はい、特定の状況でアルブミンの投与は急性腎障害を予防する可能性があります。 4. アルブ…
link.springer.com 近年、臨床現場では重症患者に対する利尿剤としてフロセミドが広く使用されています。しかし、その使用に関しては様々な迷信が存在し、これが臨床家の判断を困難にしています。ここでは、フロセミドにまつわる10の迷信とその真実について解説します。 1.フロセミドはAKIを引き起こす - いいえ、実際にはそうではありません。フロセミドは利尿を促進し、特に過剰な体液負荷のある患者に有用です。適切に使用されれば、フロセミドはAKIを解消する可能性があります。 2.フロセミドと輸液を併用すると高リスク患者のAKIを防げる - おそらくそうではありません。フロセミドと輸液を併用し…
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1603017 急性腎障害を有する重症患者における腎代替療法の開始タイミングに関する多施設共同の無作為化試験が行われ、その結果が明らかになりました。本試験では、生命に直結する合併症がない急性腎障害患者において、早期腎代替療法と遅延腎代替療法の比較が行われました。 背景 急性腎障害は集中治療室の患者において一般的であり、その合併症は高い発症率と死亡率に関連しています。従来、腎代替療法は急性腎障害の管理において中心的な役割を果たしてきました。しかし、生命に直結する合併症がない状態での腎代替療法の適切な開始時期に…
https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(21)00350-0/fulltext 背景 急性腎障害（AKI）に対する腎代替療法（RRT）の適切なタイミングについての議論は長らく続いてきました。近年の研究では、特に合併症がない場合にRRTの遅延が安全であり、医療機器の効果的な利用を可能にする可能性が示唆されています。しかし、適切なRRT遅延の期間についての不確実性が残っています。 方法 フランスの39の集中治療ユニットで行われたランダム化比較試験では、急性腎障害患者が対象とされました。患者は尿少量が72時間以上続くか、または尿素窒素濃度が112 m…
敗血症性ショック時の心房細動合併におけるアミオダロンとプロパフェンの比較
link.springer.com 最近の研究では、敗血症性ショック患者における急性発作性上室性不整脈（SVA）の治療において、プロパフェノンとアミオダロンの比較が行われました。この臨床試験では、どちらが効果的か、そして患者のアウトカムにどのような影響があるのかが詳細に調査されました。 研究の背景 敗血症性ショック患者では、急性上室性不整脈（SVA）の発生率が高く、これが生命予後に影響を与える可能性があります。従来、アミオダロンが主に使用されてきましたが、その有効性や安全性に関する比較が不足していました。 研究デザインと方法 この研究は、敗血症性ショック患者209人を対象にしたランダム化比較試…
jamanetwork.com 近年、重症患者における持続的な静脈静脈血液透析（CVVHDF）におけるNET除水速度（NUF: net ultra filtration ratio）率と臨床アウトカムの関係に焦点を当てた研究が行われ、その結果が注目を集めています。特にNUF率が1.75 mL/kg/hを超える場合、生存リスクが低下する傾向が見られるという驚くべき結果が得られました。 研究概要 この研究は、CVVHDFを受ける1508人の患者を対象に行われ、そのうち1465人のデータを分析対象としました。NUF率が1.75 mL/kg/hを超える患者は、1.01 mL/kg/h未満の患者と比較し…
https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(13)62184-4/fulltext 昏睡状態の患者に対する正確な診断は複雑なプロセスです。この状態は多くの原因によるものであり、患者の臨床的特徴、検査結果、および歴史を考慮することが不可欠です。本記事では、昏睡状態の患者へのアプローチについてアルゴリズム的な視点から解説します。 身体的所見の重要性 患者の身体的所見は、診断において不可欠です。特に神経学的所見は、昏睡の原因を特定する上で重要な手がかりとなります。瞳孔の拡張や運動障害など、神経学的な兆候は異なる病態に関連しています。例えば、拡張した瞳孔が…
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1501035 背景 心房細動患者が手術や侵襲的処置を受ける際、ワルファリン治療を一時中断することが必要であり、その際に周術期の抗凝固療法の選択が重要です。ワルファリンは血液を希釈させ、手術中の出血リスクを増加させるため、手術前に一時中断されます。その際、低分子量ヘパリンを用いた周術期の抗凝固療法が有用であるかどうかについては検討が必要でした。本研究では、この問いに答えるべく、動脈血栓塞栓症の予防と大量出血のリスクを評価しました。 方法 - ランダム化、二重盲検、プラセボ対照の臨床試験。- ワルファリン治療…
ABCDEFバンドル遵守率が集中治療後症候群へ与える影響の評価
journals.lww.com この研究の目的は、ABCDEFバンドルと長期の集中治療後症候群（PICS）関連のアウトカムとの関連性を調査することでした。J-PICS研究の二次分析が行われました。この研究は、2019年4月1日から2019年9月30日までの間、日本の14施設と16のICUで同時に行われました。 対象は、少なくとも48時間は人工呼吸器を使用すると予想される成人ICU患者でした。介入はありませんでした。 最後の24時間のバンドル遵守は、朝8時にチェックリストを使用して記録されました。バンドル遵守率は、各日行われたバンドルの数の3日平均を合計のバンドル数で割ったものでした。 バンド…
ランソプラゾールとセフトリアキソンの併用が心室不整脈および死亡リスクを増加させる可能性
jamanetwork.com 医学患者の中でセフトリアキソン治療を受けている成人患者において、ランソプラゾールと他のプロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用が心室不整脈または心停止、死亡のリスクを増加させるかどうかについての研究が行われました。オンタリオ州の13つの病院で行われたこのコホート研究では、31,152人の患者がセフトリアキソン治療を受け、そのうち3747人がランソプラゾールを、27,405人が他のPPIを同時に投与されました。その結果、ランソプラゾールとセフトリアキソンの併用は、他のPPIと比較して、心室不整脈または心停止の発生リスクで1.7%の絶対リスク増加が見られました。また、入…
annalsofintensivecare.springeropen.com 敗血症性ショックにおける高い死亡率を考慮し、コルチコステロイド療法の役割は慎重に検討されています。敗血症性ショックにおいては、抗炎症作用があるため、コルチコステロイドが使用されます。これには核因子-KBの阻害による抗炎症作用が含まれ、これによりIL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、TNFレセプター1および2が減少します。コルチコステロイドはまた、NO合成酵素を阻害し、敗血症によるNOによる血管拡張を抑制します。さらに、コルチコステロイドは相対的な副腎不全に対処し、これが敗血症性ショックにおけるさらなる血液動態の不…
ccforum.biomedcentral.com この論文は、周囲の静脈動脈体外式膜酸素化（ECMO）に関連する生理学的な現象である「二重循環」に焦点を当てています。ECMOは心原性ショック患者に対する機械的な循環サポート手段であり、特に周囲の静脈動脈配置が一般的に使用されます。この配置では、心臓からの血液とECMOからの再灌流血液との間で競合が生じ、その交差点を「ミキシング・ポイント」と呼びます。ミキシング・ポイントの位置は、生体とECMOポンプの相対的な強さに依存し、左心室からの血液とECMO回路からの再灌流血液がどの部位に供給されるかを決定します。 この二重循環の存在により、異なる部位…
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303452?query=clinical-medicine&cid=DM2297936_Non_Subscriber&bid=1907583103 背景 リウマチ性多発筋痛症患者の半数以上がグルココルチコイド療法の減量中に再発する。以前の研究では、インターロイキン-6（IL-6）ブロックがリウマチ性多発筋痛症の治療において臨床的に有用である可能性が示唆されていた。サリルマブは、ヒトモノクローナル抗体であり、IL-6受容体アルファを結合し、効果的にIL-6経路をブロックする。 方法 この第3相試験では、患…
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2215254?query=clinical-medicine&cid=DM2297936_Non_Subscriber&bid=1907583103 背景 高齢者介護施設における感染、入院、および多剤耐性生物のコロニゼーションの高いリスクは、毎年160万から380,000人の入院およびこれに伴う死亡を引き起こすと推定されています。高齢者は高齢、傷害、医療機器、共存する医療状態などにより、感染に対する高いリスクにさらされています。この背景から、介護施設における感染防止プログラムは、社会的な活動、長期の滞在、…
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2310307?query=clinical-medicine&cid=DM2297936_Non_Subscriber&bid=1907583103 背景 人工呼吸器による肺炎の発生率を低減させるための予防的な吸入式抗生物質の効果については不明確でした。この課題に焦点を当てた新しい研究が行われました。 研究方法 フランスの19の集中治療室で実施された大規模で二重盲検、無作為化比較試験では、72時間以上の人工呼吸器治療を受けている重症な成人患者が、1日あたり体重1キログラム当たり20ミリグラムのアミカシンを…
ECLS-SHOCK試験における心筋梗塞合併に対する体外式生命維持法（ECLS）の効果
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307227?query=emergency-medicine&cid=DM2297938_Non_Subscriber&bid=1907946140 背景 虚血性心筋梗塞による心原性ショックの治療において、脱血器生命維持法（ECLS）が死亡率に及ぼす影響に関するエビデンスが不足しています。 方法 本マルチセンター試験では、早期再灌流が計画された虚血性心筋梗塞合併症の心原性ショック患者を、早期ECLSと通常の医学的治療（ECLS群）または通常の医学的治療のみ（対照群）にランダムに割り当てました。主要アウト…
REMAP-CAPトライアルにおけるシムバスタチンの有効性評価とCOVID-19
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309995?query=emergency-medicine&cid=DM2297938_Non_Subscriber&bid=1907946140 はじめに REMAP-CAPトライアルは、COVID-19で重症化した患者におけるシムバスタチンの有効性を評価することを目的としました。パンデミックが持続的な呼吸器感染症に移行する中、利用可能な治療法があるにもかかわらず、重症例は依然として重大な課題を提供していました。シムバスタチンは、脂質低下および心臓保護の特性で知られており、抗炎症効果もあり、COVI…
jamanetwork.com Introduction 妊婦の非産科的腹部緊急事態の診断と管理は、臨床医師と患者の両方にとって難しいものです。妊娠中の感染症、特に急性胆嚢炎（AC）は、妊婦における手術の最も一般的な非産科的適応の1つです。妊婦を含むACに関するリスクや有害な妊娠転帰（APOs）といった要因を考慮した治療は、妊娠中のリスクと利益のバランスを必要とします。本研究では、妊婦におけるACおよびその治療に関連するAPOのリスクを検証し、トリメスター別に異なるリスクを考慮した初めての大規模なコホート研究を行いました。 Key Points: 1. **研究の目的** 妊婦におけるACの患…
COVID-19患者への静脈内ビタミンC投与に関する最新研究結果
jamanetwork.com 2023年10月時点で、COVID-19は世界中で7億7100万件以上の感染例と約697万人の死亡者を出しています。入院患者に対しての免疫調節および抗ウイルス療法は有効ですが、まだ十分ではなく、世界的な利用が不均等です。 ## バックグラウンド ビタミンCは広く入手可能で、COVID-19パンデミック前には敗血症患者に対する有益性が期待されていました。しかし、臨床試験ではその効果が示されませんでした。COVID-19パンデミックの初期に、ビタミンCは免疫調節作用が期待されるとして注目されました。ビタミンCは酸化ストレスと微小血管血栓症を緩和し、COVID-19の…
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S221317792100442X?via%3Dihub&_fsi=1XDZYCxe みなさん、こんにちは！今日は、心不全治療の最前線での驚くべき発見と、最新で最も包括的なネットワークメタ分析からの注目すべき知見について深く掘り下げてみましょう。この研究の洞察は治療の可能性を再構築し、この状態に苦しむ人々に希望をもたらしています。 **1. 最適な療法の組み合わせ：ARNi、BB、MRA、およびSGLT2i** 心不全治療の領域では、この研究が示す通り、Angiotensin Receptor-…
jamanetwork.com はじめに 重症ケアの複雑な状況において、セプティックショックの管理は独自の課題を抱えています。最近の多施設・無作為化試験では、長時間の血管収縮薬サポートを必要とする頻脈性セプティックショックの患者において、β遮断薬であるランディオロールの潜在的な利点を探ることが試みられました。この試験は、2018年4月から2021年12月まで実施され、特定のコホートでのランディオロールの有効性と安全性を評価することを目的としました。 研究デザインと早期中止 このオープンラベル試験は、40のイギリス国立保健サービスの集中治療室で126人の成人を対象としました。これらの患者（平均年…
タイトル: 高血圧治療におけるβブロッカーの一次療法への切り替えに関する懸念
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01733-6/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc_email **はじめに** 最近のガイドラインで、欧州高血圧学会はβブロッカーを他の主要な抗高血圧薬（チアジド系利尿薬、レニン-アンジオテンシン系ブロッカー、カルシウムチャネルブロッカー）と同等の地位に昇格させました。この昇格の理由は、βブロッカーが高血圧と共通してよく遭遇する他の臨床症状にも頻繁に使用されるためでした。しかし、この変更には懸念があり、これが優れた脳卒中保護を提供できな…
セマグルチドの肥満＋心不全への有用性 2023NEJM STEP HFpEF trial
今回の論文 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2306963?query=clinical-medicine&cid=DM2281953_Non_Subscriber&bid=1774502478 最近心不全界隈では、魔法の薬が誕生して賑わっています。 SGLT−2阻害薬はまさにその代表です。 心不全には、ファンタスティック・フォーと呼ばれる4種類の薬剤が推奨されています。 β遮断薬、SGLT-2阻害薬、ARNi（ARB＋サクビトリル）、MRA（スピロノラクトンなど）の4種類です。 急性期にまとめて同時に開始するのは難しいですが、慢性期の場…
心原性ショックには機械的循環サポートの有用性は示せない？ 2023NEJM ECLS-SHOCK trial
今回の論文 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307227?query=clinical-medicine&cid=DM2281953_Non_Subscriber&bid=1774502478 心原性ショックには、SCAI分類という分類が用いられています。 A〜Eまでの5段階で、AはAt riskと軽症ですが、数値が上がるに従い重症心不全ということになります。 特にC以上は機械的循環サポート（MCS）を検討する必要があります。 循環の指標としては、乳酸やSVO2などが使用されています。 SCVO2の場合は、中心静脈や肺動脈カテーテルが必…
75歳以上の冠動脈多枝病変症例には、責任病変以外への介入も有用？ NEJM2023 FIRE trial
今回の論文 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2300468?query=clinical-medicine&cid=DM2281953_Non_Subscriber&bid=1774502478 この領域は全く詳しくないのでが、一般的に心筋梗塞（ACS）の場合は、責任病変に対し介入（PCI）が行われます。 今回は75歳以上のSTEMI（ST上昇型心筋梗塞）もしくはNSTEMI（非ST上昇型心筋梗塞）症例を対象としています。 結果は、責任病変以外への介入を行ったほうが主要アウトカムである、全死亡率を減少させることができました。 同時に安全性…
今回の論文 DEVICE trial 2023NEJM https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2301601?query=clinical-medicine&cid=DM2281953_Non_Subscriber&bid=1774502478 実際の臨床現場では、いわゆるマッキントッシュ型の直接覗くタイプの喉頭鏡は、ほとんど見なくなりました。 これは、手術時も同様だと思います。 直接覗くタイプの喉頭鏡は、骨董品と揶揄されて、骨董鏡とよく言われています。 とはいえ、今更ながらNEJMにアプセプトされるということは、これまでに有用性を示す大規模研…
トラウマ患者の緊急手術におけるデクスメデトミジンのPTSD予防効果
jamanetwork.com デクスメデトミジン デクスメデトミジンは、以前はせん妄予防効果などが示されていました。 現在は、せん妄予防効果や心房細動発症に関しても懐疑的な印象です。 しかしこれらを統合したメタ解析を行うと、せん妄予防効果や心房細動発症率も低下するかもしれない、という結論になると思われます。 今回は、救急で手術が必要となった患者さんにデクスメデトミジンで夜間の鎮静を行うと、PTSD（スコア）が減少したというものになります。 特に、ICUへ入室する患者さんは記憶を喪失していることもあり、そのような方は妄想的記憶に加え、実際の痛いなどの恐怖体験によりPTSDの発症が増加するとされ…
jamanetwork.com リハビリテーション リハビリテーションは、一般的に低下した機能を回復させるのが主な目的でした。 特に近年では、フレイルと呼ばれる虚弱な患者さんに対しては予後が不良で有ることが示されています。 つまり、特に予定の手術などの医療処置が予定されている人に対しては、術前から多様な介入を置こうことは理にかなっていると言えます。 今回の研究は、大腸癌術前からの多様な介入により、合併症などが評価されています。 救急のような突然起こる疾患に関しては介入は困難ですが、予定手術の場合は今現在もなされていると思いますが、評価だけではなく介入を行うことで術後合併症の軽減に寄与できるかも…
動脈ステント手術を受けた糖尿病患者におけるクロピドグレル対アスピリン
jamanetwork.com クロピドグレルとアスピリン 冠動脈ステント術後の場合、DAPTと呼ばれる2剤の抗血小板剤が用いられます。 今回の研究は、Post hoc解析なので、信ぴょう性は落ちると思われますが、クロピドグレルの有用性を示した研究になります。 クロピドグレルの場合は、出血の問題や術前の休薬期間がアスピリンと比較して長いという問題もあります。 一方アスピリンの場合は、消化性潰瘍が問題となることもあります。 さらに糖尿病のあり・なしに関しては、主要アウトカムに影響を及ぼすことがあるため、様々な研究で事後解析として、糖尿病のありなしで解析が行われています。 今回の研究も、類似したそ…
動脈ステント手術を受けた糖尿病患者におけるクロピドグレル対アスピリン
jamanetwork.com クロピドグレルとアスピリン 冠動脈ステント術後の場合、DAPTと呼ばれる2剤の抗血小板剤が用いられます。 今回の研究は、Post hoc解析なので、信ぴょう性は落ちると思われますが、クロピドグレルの有用性を示した研究になります。 クロピドグレルの場合は、出血の問題や術前の休薬期間がアスピリンと比較して長いという問題もあります。 一方アスピリンの場合は、消化性潰瘍が問題となることもあります。 さらに糖尿病のあり・なしに関しては、主要アウトカムに影響を及ぼすことがあるため、様々な研究で事後解析として、糖尿病のありなしで解析が行われています。 今回の研究も、類似したそ…
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/STROKEAHA.121.036139 くも膜下出血の血圧は くも膜下出血（SAH）の血圧管理は，なるべく低いという戦略が多くの施設で取られているように思います． 実際はよくわかっていない，というのが実情だと思います． そもそも血圧は，収縮期血圧・拡張期血圧・平均血圧があります． 動脈性の出血を管理したい場合は，収縮期血圧や平均血圧をより低く設定すれば，出血量はある程度コントロールするというのは理にかなった戦略といえます． 特に外傷領域では，Permissive hypotensionという2000年以…
今回の研究は、日本からの報告です ICUへ入室する患者さんの握力と精神症状（PICS）との関連性を調査しています https://bmjopen.bmj.com/content/13/5/e068983.long そもそも握力は、全身の筋力を反映するとされています 特に高齢者のフレイルを評価する上でも、簡便に測定できます フレイルの項目の1つに、握力があります 男性26kg未満、女性18kg未満とされています ペットボトルの蓋を開けるには、25−20kgの握力が必要とされています すなわち、ペットボトルの蓋を開けることができない場合は、フレイルの可能性が極めて高い状況と言えます https:/…
ICUでは、過大な侵襲が加わる事で栄養が重要とされてきました しかし、早期から過大な栄養を行っても利益がないことがわかっています https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1102662 さらには、Obesity paradoxと呼ばれる状態も言われています 一般的に肥満は血管リスクを高めるとされていますが、上記のように侵襲が加わる状況では患者さんの予後がむしろ改善する可能性も示唆されています 今回の研究は、系統的レビューとメタ解析です https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s1305…
https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2023/08000/Risk_of_ICU_Admission_and_Related_Mortality_in.10.aspx/?cid=eTOC+Issues.2021-ccmjournal-00003246-202308000-00000&rid=E_0000000002398164&TargetID=&EjpToken=jTA3KZ9Tvk5Ml5nI--DAqVKYzYyv0Ub9Mfo-1oZVijE9PNSf6wRU9GPInmSWGbE3jEl4hfUK&mkt_tok=NjgxLUZI…
https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2023/08000/IV_Vitamin_C_in_Adults_With_Sepsis__A_Bayesian.16.aspx/?cid=eTOC+Issues.2021-ccmjournal-00003246-202308000-00000&rid=E_0000000002398164&TargetID=&EjpToken=jTA3KZ9Tvk5Ml5nI--DAqVKYzYyv0Ub9Mfo-1oZVijE9PNSf6wRU9GPInmSWGbE3jEl4hfUK&mkt_tok=NjgxLUZI…
https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2023/08000/The_Efficacy_of_Glutamine_Supplementation_in.11.aspx/?cid=eTOC+Issues.2021-ccmjournal-00003246-202308000-00000&rid=E_0000000002398164&TargetID=&EjpToken=jTA3KZ9Tvk5Ml5nI--DAqVKYzYyv0Ub9Mfo-1oZVijE9PNSf6wRU9GPInmSWGbE3jEl4hfUK&mkt_tok=NjgxLUZIRS…
https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2023/08000/Long_Term_Prognosis_Following_Early_Rehabilitation.8.aspx/?cid=eTOC+Issues.2021-ccmjournal-00003246-202308000-00000&rid=E_0000000002398164&TargetID=&EjpToken=jTA3KZ9Tvk5Ml5nI--DAqVKYzYyv0Ub9Mfo-1oZVijE9PNSf6wRU9GPInmSWGbE3jEl4hfUK&mkt_tok=NjgxL…
末期腎不全への腎代替療法への異なるアプローチ【2023NEJM CONVINCE Trial】
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2304820 感想 高流量の血液濾過透析と血液透析では，血液濾過透析の方が死亡率を減少させた． これは，結構興味深い研究だと思います． 少なくとも集中治療領域においては，死亡率への影響はないとされてきました． これまでいろんなわからないことがわかるようになってきています． 例えば，KRT（腎代替療法）の導入のタイミング，浄化量，抗凝固薬などなど． 理論的には，中分子の除去が必要なケースでは血液濾過が選択されることになりますが，腎障害単体で見た場合には，予後には影響しないので不要とされてきました． 慢性維持…
肺動脈圧の遠隔モニタリングで慢性心不全の予後改善【MONITOR-HF 2023 Lancet】
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00923-6/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc_email#sec1 感想 心不全患者さんは，そもそも診断がとてもむずかしいです． 診断に関しては，BNPやNT-ProBNPのおかげで，非専門医でもだいぶわかりやすくなったと思います． で，心不全の場合は慢性疾患ですので，一度治療を行ってもまた悪くなる可能性が高く，多くの患者さんは入退院を繰り返している状況です． そのため，ファンタスティック・フォーと言われる薬剤介入など，様々なエビデ…
Covid-19パンデミック時には外来への医療アクセスが悪くなることで患者予後は悪くなった
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806472?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamanetworkopen&utm_content=wklyforyou&utm_term=062323 感想 日本からの研究報告． mbulatory care–sensitive conditions (ACSCs)が，どのような日本語訳になるのかわかりません． パッでミック時の医療アクセスは，特に発熱などの症状がある…
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806506?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamanetworkopen&utm_content=wklyforyou&utm_term=062323 感想 この領域のことは正直良くわかりません． しかし，乳癌に限らないと思いますが，苦痛を生じることは間違いないでしょう． 乳癌は再発も多く，近年は遺伝子による個別化された治療介入がなされているとも聞きます． がんに対し…
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00520-2/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc_email インスリンは少ないほどよい 当然ですが，インスリンを注射する回数が少なければ少ないほど良いわけです． 打ち忘れの問題も減りますし，インスリンボールも減りますし，良いことづくめなわけです． 現代では，長時間作用型のインスリンがありますが，これ1本で良ければ1日1回打つだけなので，それでも進歩しているわけです． なんで1日1回打ちとかにできないのかというと，インスリンは血糖値が上…
背景 頻脈が良くないというのはよく分かるのですが，シチュエーション次第ということになります． ATPを働かせるためには，酸素が必要で，酸素をさいぼうに送り届けるのが「ヘモグロビンと心拍出量と酸素飽和度」と言われています． 3つの因子 つまり，この3つの因子のうちでバランスを取り合っています． 例えば，貧血の場合は心拍出量が増加します． 心拍出量は，1回拍出量x心拍数なので貧血の場合は，1回拍出量が増加し頻脈にもなります． このように頻脈で代償しているのに，β遮断薬を使用すると心拍出量が不足します． それでも心拍出量を減らしたいというケースはあまりないでしょうが，もしそのようなシチュエーションが…
【2023 NEJM】治療抵抗性うつ病に対するケタミンの効果
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2302399?query=WB&cid=NEJM%20Weekend%20Briefing,%20June%203,%202023%20DM2224803_NEJM_Non_Subscriber&bid=1594727549 ケタミン ケタミンは以前、普通の鎮痛剤として使用されていました。 現在は、麻薬としての扱いとなっていますのでさまざまな制限があります。 特に侵襲的な処置を行う際には、鎮静効果もありとても使いやすい薬剤であるといえます。 気管挿管の際にも血圧が下がりづらいとされているので、使いやすい薬…
【CANVAS 2023JAMA】胆癌患者の繰り返す静脈血栓塞栓症予防
背景 VTE（静脈血栓塞栓症）は，重症患者に多いです． 他では骨盤内の手術操作を伴うものや，胆がん患者でも増えます． 古典的には，ウィルヒョウの3徴が有名です． うっ滞・過凝固・血管内皮障害の3つです． そのため，予防を行います． 予防は，抗血小板剤のアスピリンの有用性も示されています． https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2205973 基本的には，抗凝固療法が行われます． 入院中の場合は，ヘパリンカルシウムの皮下注射やIPCと呼ばれる下肢圧迫装置などが使用されます． ケース次第では，ヘパリンの持続投与も行われたり，低分子ヘパリンなども使用…
【SAFW study 2004 NEJM】蘇生輸液としてのアルブミンの効果
背景 この研究は集中治療医にとって，過去の論文の中でもTop5に入る論文だと思います． 肩を並べるのが，ARMA研究などではないでしょうか． https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200005043421801 何がすごいかというと，アルブミンを二重盲検で行ったり，7000症例を集めたりというパワーが素晴らしいと思います． ちなみに，ANZICSという団体が行った研究です． ANZICSは過去集中治療領域における様々な，しかも強固なエビデンスを創出してきました． 最初は，ほんとに小さな団体だったようですが，今では知らない人はいないCTG(clini…
【ALBIOS Study 2014NEJM】重症敗血症へのアルブミン投与
背景 アルブミンの投与に関しては，未だに分からないことが多いです． よく議論されているのは，間質から血管内に水を引き込む効果があるとか・・ 多少効果はあるのかもしれませんが，明確なエンドポイントで有意性を示したものはないはずです． 重症患者さんにおいて，最も大きな研究は2004年のSAFE研究だと思います． https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa040232 アルブミン製剤には，50mlと250ml製剤があります． それぞれ25%と5%なので，アルブミン自体は12.5gになります． この研究が行われた背景は，サブグループ解析でアルブミンを使用し…
【TRANSFORM-HF trial 2023 JAMA】 トルセミドとフロセミドの比較
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2800428 背景 通常体液管理目的に最も使用されるのは，利尿剤の中でもフロセミドです． 臨床的にも，ダントツで98%くらいはフロセミドが使われているように思います． これが病棟で退院に向けた内服管理などのフェーズに入ると，他の利尿剤が追加されてくる印象です． そもそもフロセミドは，内服薬の場合はバイオアベイラビリティの個人差がとても大きいと言われています． そして特に緊急で体液のReductionが必要な場合は，フロセミドの静注薬が好んで使用されます． これは，効果が最も得られるのがフロセミ…
呼称はとても大事 細かすぎるのも問題ですが，伝わらないのはもっと問題です． 例えば，「抗菌薬」と「抗生剤」では意味が通じると思います． でも「イレウス」と「腸閉塞」では全く異なる事象を示しているのでプレゼンの際は注意が必要になります． 故障に関しては，ウィトゲンシュタインの言語ゲームなどが有名です． 単語は単語単体では基本的に意味を持たず，文脈依存性です． 文脈依存性とはいえ「診断」においては，単語だけである程度意味が通じることが特徴になります． 例えば，肺炎と重症肺炎と市中肺炎と院内肺炎と人工呼吸器関連肺炎では，それぞれなんとなく通じるはずです． ここでは，「肺炎」+α のプレゼンができると…
臨床工学技師が放射線照射 神戸大学病院で，臨床工学技士が放射線を照射したとして問題になっているようです． 記事には，医師の直接的指示で臨床工学技士へ放射線照射のボタンを押していた，ということのようです． https://www.yomiuri.co.jp/national/20230523-OYT1T50329/ 何が問題なのか 単純に，法律違反と捉えられたということに過ぎません． 臨床業務としては，臨床工学技士がこれらの処置を行ったほうが，おそらく患者さんには有益で，現場で働くものとしてもとても助かっていたことが予測されます． 問題は，法律違反と捉えられたという，この1点だけだと思います． …
PACER Dutch Trial （NEJM 2023）CVカテーテル留置前の血小板輸血は必要か？
血小板低値と中心静脈カテーテル（CV） そもそも中心静脈ラインが必要な患者さんの多くは，重症患者です． 重症患者の場合は，血小板がよく下がります． 血小板の寿命は10日程度とされています． 重症患者の場合は，播種性血管内凝固症候群（DIC）と呼ばれる場合が多いです． DICは名前はよく聞きますが，臨床的にはあんまり役に立たない概念とされています． DICは原病の悪化が原因なので，原病を良くしないとDICも良くなりません． そのため，臨床的にはDICを疑うシチュエーションだとしても，原疾患の治療が優先されます． 血小板減少で見逃してはいけないものは，自己免疫が絡むようなTMAと呼ばれる病態があり…
NPとは NPとは主に米国におけるNurse practitione（ナースプラクティショナーの事です． Nurse practitionerの場合は，医師と比較して遜色がないことが多くの研究において示されています． そして，医療コストも安価になるということで，Nurse practitionerが現代では割と一般的な職種になっているようです． 診療看護師（NP）とは Nurse practitionerに倣い，日本でも導入しようと過去様々な議論がなされてきました． 医師会の猛反対もあり，いわゆる「特定看護師」という折衷案で落ち着いたというのが個人的な感想です． 日本における診療看護師（NP）…
血管拡張薬の分類 心毒性のないもの ・Phenylephrine ・Vasopressin ・Angiotensin-II フェニレフリンは単純なα作用だけですので，血圧低下の際に合計10mlに薄めて1mlづつ血圧を見ながら使う方法が一般的かもしれません． ノルアドレナリンの次の薬剤として使うには，α作用の後押しになるのでノルアドレナリンを使用してもDistributiveに血圧が低下するような症例には持続投与で使用しても良いかもしれません． ただ，フェニレフリンの大規模研究は少なく決着がついていないというところだと思います． バゾプレッシン（AVP）はノルアドレナリンの次の昇圧剤としての地位…
【key point】・レボチロキシンによる甲状腺ホルモンの補充は、甲状腺ホルモン欠乏症の最 適な治療法である。・ほとんどの明白な甲状腺機能低下症患者には、レボチロキシンの完全代替用 量（1.6 μg/kg 除脂肪体重）を開始することが適切である。ただし、高齢者や 心血管疾患のある患者は例外で、初期用量は低め（25～50 μg/日）が推奨さ れる。 【私見】どの薬剤でも同じだが、治療開始するに当たって、base problemを把握し開始量を理解して、フォローの日程まで決めることが大事である。 【コメントRI】 甲状腺機能低下症は，意識して診断しに行かなければ見逃される病気の代表かもしれません…
【key point】・米国糖尿病協会は、若い健康な患者と、妊娠していない女性ではヘモグロビン A1c の目標を 7% 未満にすることを推奨している。 • 心血管への効果が実証されているグルカゴン様ペプチド 1 受容体アゴニスト【GLPー1】またはナトリウム-グルコース共輸送体 2 阻害剤は［SGLT2］、2 型糖尿病および確立されたアテローム性動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD) または ASCVD の複数の危険因子を有する患者において、重篤な心血管イベントのリスクを軽減するために推奨される。 【私見】BMI30以上は運動療法は禁忌である。そのため、血糖効果作用だけでなく、肥満患者においては…
ここでの話は，いわゆる細胞外液をどのような目的で輸液を行うかということになります． 体の中に輸液が入る場合は，以下の4つの理由・目的により行われることになります． Resuscitation fluid これはショック時の輸液の認識になります． 色んな理由により血管内容量減少が起こると，最初は頻脈などで代償できますが，そのうち破綻します． 破綻してしまうと，乳酸が上昇したり血圧が下がったりします． 敗血症の際は，30ml/kg/hrの初期輸液が推奨されています． 60kgの人では1800mlなので，500mlの細胞外液を4本入れてダメなら輸液を諦めるという感じです． この状態を「輸液反応性がな…
《用語について》 ゾシバンとは，ゾシン+バンコマイシンのことです． このあたりの略し方は，地域柄とかもあるのですが，「ゾシンバンコ」といったり「ゾシンバンコマイシン」と言ったりしています． 我々の施設では，「ゾシバン」という表現が多いです． そもそも，なんですがゾシンは商品名®です． 本来は，ピペラシリンタゾバクタムという一般名になります． 以前は，タゾシンという商品名のものがありましたが，ゾシンがある現代では販売中止となっています． タゾシンもゾシンも同じく，ピペラシリンタゾバクタムになります． これは，ピペラシリンとタゾバクタムの合剤ということになります． それぞれの頭文字をとって，「ピペ…
《定義》 細菌感染症が先行した後の関節炎 《原因菌》 Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacterなどが原因となりますが，他にも色々あるようです 《脊椎関節炎:SpA》 ・反応性関節炎 ・強直性脊椎炎 ・乾癬性関節炎 ・炎症性腸疾患関節炎 これらは，一般的には血清反応（リウマチ因子: RF）陰性のため，血清反応陰性関節炎とも呼ばれます 《関節リウマチとの鑑別》 これらの関節炎は，関節リウマチ（RA）との鑑別も重要になります． とはいえRAとは臨床像が異なり，RAの場合は少関節炎がメインなのに対し（高齢発症RA: EORA除く）…
我々が勤務している施設では，資料の共有が行われます． 今回はこれです． https://journals.lww.com/co-criticalcare/Abstract/2018/12000/Continuous_renal_replacement_therapy_.6.aspx 《用語》 ・CRRT: 持続的腎代替療法 ・CKRT: 持続的腎代替療法 ・IRRT: 間欠的腎代替療法 ・IKRT: 間欠的腎代替療法 ・CVVH: 持続的静脈ー静脈濾過 ・CVVHD: 持続的静脈ー静脈透析 ・CVVHDF: 持続的静脈ー静脈濾過透析 ※ 以前は急性腎不全（Acute renal failure…
《生理学的特徴》 1つは物理的に圧迫を受けている脊髄損傷の場合は，当然ですが早急に除圧が必要になります． 2つ目は，損傷を受けた部位は腫れてくるということです． 例えば，顔面を殴打されると顔面が腫れるのと同じく，脊髄も損傷を受けると腫れて来るということです． これは脳環流でも同じことが言えますが，脳圧が高い場合は同じ血圧でも，血圧が高い方が環流圧の維持には役に立つということがあります． ちなみに，古い小規模研究ではドパミンは脳圧を上げるのではないかという研究も存在します． https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/ccf-2001-7…
《key point》・持続性の心室不整脈（>30 秒）または可逆的な原因のない心停止の患者には、2次予防として植込み型除細動器によるクラス 1 が推奨される。 《私見》VFサバイバーの患者において、VFの原因となる血行動態の診療とVFに対する治療、予防を平行して行っていく事が大切である。 《コメントRI》 臨床的には循環器内科医が関与しない，若年者の心室性不整脈は無いでしょう． つまり，非循環器領域の場合は，適応を確認して紹介やコンサルトを行うことが必要になります． 当然，除細動器（ICD）植え込みの適応は，循環器内科医が決めることになりますが，不適切に作動すると「馬に蹴られたような」と…
https://www.emra.org/emresident/article/axillary-arterial-line 《背景》 動脈ラインは通常，橈骨動脈に留置されます． 合併症も少なく，簡便です． ただ，両側の橈骨動脈が使えないシチュエーションも存在します． その時は，大腿動脈が通常選択されます． 大腿動脈も何らかの理由により選択できない場合は，足背動脈が選択されます． 心臓から遠位に行くほどに，採血は可能ですが信頼性の問題が生じてきます． 当たり前ですが，足背動脈の場合は最も遠位にありますので，収縮期血圧は高値に出ます． 平均血圧にも影響を与えるという報告もあります． 平均血圧の場…
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm2212023?query=TOC&cid=NEJM+eToc%2C+May+11%2C+2023+DM2200707_NEJM_Non_Subscriber&bid=1556331485 《Images in clinical medicine》 世界トップジャーナルのNew England Journal Medicineには，いわゆる臨床的な写真のコーナーがあります， 今回は，好酸球性筋膜炎でした． 通常の筋膜炎は，いわゆる壊死性筋膜炎（NF）なので，進行が極めて早いものになります． 以前経験した，…
《背景》 そもそも，Vitro（試験管内）での効果としては，PIPC/TAZ（PT)は効果的（S）となることがほとんどです． けれども，MERINO trialという研究では，菌血症の患者さんではMEPM（メロペネム）と比較して非劣勢を示せず，ハードアウトカムとしての死亡率を上昇させました． https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2702145 この研究以降，ESBL菌血症に対しては，PTでは不十分ではないかということで，CMZ（セフメタゾール）やMEPMが使われることになりました． FOMX（フロモキセフ）という選択肢もありますが…
いままで気にしたことありませんでしたが，肺塞栓症の予後予測スコアのようです． 項目をみると，右心機能に着目したというわけでもなく，Well'sスコアと似たような項目がいくつかあります． 肺塞栓の場合は，PERC，Well's，PESIなどがあります． PERCはリスクの見積もり（予防をどの程度行うか），Well'sは実際に肺塞栓があるかどうか（造影CTを行う前の検査前確率），PESIは実際にPEの診断がついた後のリスクの見積もり，のような感じで使っています． https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F90549 https:…
救急領域では弁口面積までは不要ですね、加速血流の圧格差をキャッチできれば充分です🫴AC5HてAC3Hの両面で描出すると信憑性も高まります。 ASに伴う心原性失神ですと循環器医にコンサルトするには、正しい描出が出来なければ過大評価過小評価になるので、慎重に！ 後は、高齢者に多いピットフォールはS字中隔➕SAMに伴う心原性失神ですかねー
【65 trial : JAMA2020】重症高齢者への血圧目標
特に集中治療の対象となる患者さんで、高齢者の血圧が低い場合に許容できないかな？と思うことがあります。とても有名な研究ですが対象年齢は70-80歳です。日本の場合は、80歳以上の高齢者が多いため、多くはこのポピュレーションからは外れてしまいます。この結果からは、慎重な経過観察により必ずしも平均血圧≥65を目指す必要はないのかもしれません。 ちなみに主要評価項目は90日死亡率ですが、有意差なしという結果でした。 看護師特定行為特定行為でも、カテコラミンの調整という項目があります。この研究では約6割はノルアドレナリンを使用していました。 https://jamanetwork.com/journal…
あくまでも洞性頻脈の話なので、まずは洞性頻脈かどうかを心電図で確認します。他に要因がないかと言うのは、通常常に意識していますが抜けているものがないかチェックする際によく使用しています。 Tamponade/Thyrotoxicosis（心タンポナーデ・甲状腺中毒症） Anemia（貧血） CHF（うっ血性心不全） Hypotension（低血圧） Fever（発熱） Excrutiating pain（激痛） Volume depletion（体液喪失） Exercise（運動） Rx(Theo, Dopa, Epi, etc..)（薬剤、特に交感神経賦活系）
急性腎障害は予防につきます。 具体的には、バンドルを行います。 バンドルとは束のことで、具体的にはKDIGOガイドラインの内容を踏襲しています。 例えば、、腎毒性物質の中止、血行動態とボリュームの適正化、血行動態モニタリング、血清クレアチニンと尿量のモニタリング、高血糖の回避、および放射線造影剤の代替の検討などです。 造影剤や高血糖はAKI発生にはあまり関係ないようですが、引用文献を見てもよくわかりませんでした‥ 例えば、リスクファクターに関しては糖尿病は有意なリスクではなさそうとする報告もありました。 https://bmcnephrol.biomedcentral.com/.../s128…
【LASER trial: JAMA surgery 2023】憩室炎の保存加療と手術療法の比較
手術は腹腔鏡下にS状結腸を切除する方法です。ランダム化比較試験（RCT）ですが、手術まではさすがにブラインド（盲検化）できません。 主要評価項目は、GIQLIというスコアリングで評価されています。 結果は、手術療法の方が再発も少なく、QOLも良好でした。 日本人の場合は、大腸でも上行結腸側に多い印象ですので、そのまま適用できるかは疑問です。とはいえ、繰り返す憩室炎の場合は、手術療法を選択肢に入れることは妥当で、3回以上繰り返す場合は、手術が選択肢に入ってくると思われます。 他に臨床的なTipsとしては、上行結腸憩室炎の場合はMcburneyより2横指上の局在のはっきりした圧痛が特徴です。 また…
【Crit Care 2021】 ノルアドレナリンの下げ時は？
通常は臨床評価として、1ml/hr程度で下げていきますが、臨床的な感覚に過ぎません。 この研究は、集中治療セッティングでしか使えませんが、ΔPVとΔSVの比率（ΔPV/ΔSV)を見ています。 ΔPVは動脈圧の変動でΔSVは心拍出量の変動です。 主に調節呼吸下ですが、呼吸性変動が増えるとVolumeが少ないことと相関することが 知られています。 AUCを書くと、カットオフは0.87くらいです。 ざっくり、0.9くらいと記憶しておけば良さそうです、パット見判断だとSVV>PPVかな。 集中治療室では、PPVもSVVもモニタリングされている人が多いので使えそうです。 ちなみに、この研究ではPICCO…
膵頭十二指腸切除術時の手術部位感染（SSI）予防目的の抗菌薬は？ 通常のSSI予防のための抗菌薬選択は、ブドウ球菌がメインとなるのでセファゾリン（CEZ）を皮切時に血中濃度が高くなるような使い方が一般的だと思います。 例えば、皮切の30分前に点滴などです。 膵頭十二指腸切除術の場合は、侵襲度の高い手術の代表ですのでSSIを予防するということは極めて重要なアプローチになります。 だいたい67-8歳くらいが対象で、778症例が対象となりました。 抗菌薬は、ピペラシリンタゾバクタム（PT)とセフォキシチンの比較です。 セフォキシチンは、日本には多分ない抗菌薬だと思います。 セファマイシン系の薬で、系…
重症患者さんのリハビリテーションはなかなか良い結果が得られていないのが現状です。 もしかしたら、栄養しかりLess is moreなのかもしれません。 とはいえ、看護している感じがあり、人間として個人としてケアしている感じがあるので、ぜひ良い結果を期待しているのですが・・ この研究は、世界の重症患者のエビデンスの中心といってもよい、ANZICSという団体(Clinical trial group)が行っています。 750症例を集積予定とし、鎮静を最小限に調整集積毎日リハビリを行う群と通常群で比較されました。 主要評価項目は180日生存率としました。 主要評価項目に有意差はなく、リハビリ時間は約…
【RESCUE-ASDH Trial: 2023 NEJM】
頭部外傷は、個人的に最近あまり見なくなりました。 以前の施設では、ほんとに多くて頭部単独での重症頭部外傷も沢山みてきました。 そんななか、急性硬膜下血腫は初療室で即HITTという穿頭で硬膜を切開し、その後に手術室で減圧開頭を行うというのが一般的に行われていました。 骨を外してくるかどうかは、その時の脳神経外科医の判断で行われていました。 たとえば、DECRA trial（2011NEJM)の結果をみてからは、そんなに利益はないのかななんて思っていました。 この領域は、まだまだわからないことが多いとともに、根拠に基づく医療が実践されていない領域の代表ともいえます。 今回の研究は、急性硬膜下血腫の…
【NP TAのMKSAP】多枝病変での冠動脈バイパスとPCI
<key point> 多血管性冠動脈疾患の患者は、冠動脈バイパス術と内科的治療のみとを比較すると、生存率が向上する。 <私見> 2020年代の虚血性心疾患の患者に対して中等症程度であればカテーテル治療を行わなくても、薬物療法を適切に行えば治療効果は変わらないと言う文献があった。しかし、当たり前だが、複雑性冠動脈疾患においては外科的治療の方が生存率を向上させるため、責任病変の評価と循環器内科、外科との適切な連携が必要であると感じた。 <コメントRI> この辺は、ICUのアルブミンみたいな感じで、非専門家にとってはよく分かっていないというのが正直な意見です。 以前は3枝イコールはCABGだと思っ…
《key point》 ・小さな心室中隔欠損は、左胸骨境界にS2 を消し去る、大きな (時折り触知可能な) 全収縮期雑音を示す。 • 心室中隔欠損症の閉鎖術は、左から右へのシャントが小さく、心房拡大や弁疾患がない患者には適応ないが、臨床的な評価と画像検査のフォローが推奨される。 《私見》 各代表的な心疾患の身体所見は、病態生理を含めてきちんと理解する事が大事である。 この患者のように、専門医でない医師が、青年期に見つける可能性も十分に考えられるため、適応なフォローと専門医にコンサルトが必要になってくる。 《コメントRI》 聴診はとても簡易ですが、人を選びます。でもエコーよりも人を選びません。音…
《key point》 ・ガドリニウムによる心臓磁気共鳴画像法は、心臓アミロイドーシスに非常に敏感で特異的ですが、AL (免疫グロブリン軽鎖) アミロイドーシスとトランスサイレチン アミロイドーシスを区別できない。 • 心臓アミロイドーシスと一致する心臓磁気共鳴画像所見を有する患者では、 99m-テクネチウムピロリン酸スキャンにより、生検を必要とせずにトランスサイレチン アミロイドーシスが確認される。 《私見》 アミロイドーシスは拡張障害から心不全になることが多く、最終的には収縮不全も起こす。今回の症例のように、手根管症候群を有する心不全患者をみた場合には ATTR アミロイドーシスによる心ア…
《私見》 感染性心内膜炎において、外科的適応をきちんと把握し、手術適応があるならば早期に心臓血管外科にコンサルトできるようにしておく必要がある。 《コメント RI》 感染性心内膜炎（IE）は診断カンファレンスでも、とりあえずIEって言っておけば、「まぁ否定はできないね」と言われる病気です。そのプレゼンテーションは、ほんとに多彩で脳卒中で来る事もあれば、心不全で来ることもあります。 1つ言えることは、全身的な症状と比較的亜急性経過であるということを病歴で捉えられることが多いと思います。例えば1週間前からの発熱とか、寝汗とか、体重減少とか。。 このあたりのプレゼンテーションは結核（TB)とも似てい…
《key point》 ・TAVIは、80歳以上または平均余命が10年未満の重度の大動脈狭窄症の患者に対して、外科的大動脈弁置換よりも推奨される。 ・TAVIは、年齢を問わず、重度の大動脈弁狭窄症に対して外科的手術のリスクが高いか、または適応外とされている症候性患者に対して、術後の予測生存期間が12ヶ月以上、QOLが許容できる場合に推奨される。 《私見》 高齢患者において、症候性AS患者にもカテーテルも内科的治療を行うことでQOLが維持できるようになってきている。多くの既往歴にとらわれず、内科的疾患の予後予測をきちんと理解してTAVIの適応か検討する必要がある。 《コメント RI》 TAVIは…
「ブログリーダー」を活用して、mariさんをフォローしませんか？
指定した記事をブログ村の中で非表示にしたり、削除したりできます。非表示の場合は、再度表示に戻せます。
画像が取得されていないときは、ブログ側にOGP(メタタグ)の設置が必要になる場合があります。
