横須賀市立うわまち病院心臓血管外科

MICSにおけるトラブル対策④ ペーシングが効かない！

MICSアプローチでは正中アプローチとちがい、簡単に心外膜ペーシングができない。このため確実な心外膜ペーシングを遮断解除前に設置しておくことが肝要である。遮断解除してからペーシングが効かないことが判明した場合は、心外膜リードの追加設置が必要になることがあるが、人工心肺中であれば血管内ボリュームを脱血して心臓を虚脱させることで可能になる場合がある。このため、人工心肺離脱までにペーシングが有効であること、特にその閾値を確認しておくことは極めて重要である。人工心肺離脱後にペーシングが想定外のタイミングで効かなくなることは稀に経験する。側方開胸アプローチでの心臓マッサージは有効にはできない可能性があり、悪夢の時間が到来する。筆者は心嚢ドレーン設置した際に、ペーシングリードが引っかかって抜けてしまった瞬間に心停止と...MICSにおけるトラブル対策④ペーシングが効かない！

2024/05/26 05:39

MICSにおけるトラブル対策③ 送血圧上昇

MICSの多くは大腿動脈送血が選択され、一部は腋窩動脈送血とするのが一般的である。これら抹消動脈からの送血ではしばしば送血圧が上昇してしまうことを経験する。送血圧上昇は人工心肺回路出口で通常測定するため、回路そのものの抵抗で実際の動脈圧と数値が解離していることが多いのを知っておく必要があるが、それでもカニューレの先当たり、角度の問題などで上昇したのを放置して手術を続行することは、大動脈解離や溶血、組織低灌流などのリスクがある。一般には送血路の追加によって圧を低下させることが第一選択である。大腿動脈送血追加が一般的である。そのため、送血路を二本に分けられるような速やかな手技が必要であるし、回路のそれに対応したものとしておくことが望ましい。たとえば術前から腸骨動脈に狭窄がないことなどを造影CTで確認しておくこ...MICSにおけるトラブル対策③送血圧上昇

2024/05/26 05:31

MICSのトラブル対策② アプローチする肋間が思ったより低かった

多くのCT撮影では、両上肢を挙上した姿勢で撮影しているため、MICSにおいて右上肢を挙上して手術している施設は大きな差はないかもしれないが、右上肢を挙上せず、背側に進展する位置で固定し手術している施設に関しては、CTの予測とは違う視野となる可能性がある。僧帽弁手術においてはそれほど差がないが、大動脈弁手術における腋窩アプローチ第4肋間においては、思ったより尾側でのアプローチになる可能性があり、筆者も第3肋間に変更した経験がある。特に皮膚切開がより正中側になると、肋間の位置が尾側になるため、第4肋間での大動脈弁手術は、より腋窩側を皮膚切開することで、頭側よりのアプローチとなることを知っておくべきである。思ったよりも尾側にあって上行大動脈が遠くなってしまった場合は、皮膚切開の延長による創拡大、第3肋間への変更...MICSのトラブル対策②アプローチする肋間が思ったより低かった

2024/05/26 05:23

MICSの術中トラブル対策① Signet遮断鉗子

MICS（側方小開胸アプローチによる心臓手術）が広まる中、安全な心筋保護が注目されている。僧帽弁手術では、ルートカニューラからの間歇的な心筋保護液注入において、エアーの混入、大動脈弁逆流による注入量不足、注入間隔不適切等が指摘されている。MICS特有の注意点を熟知することが安全な手術には必要である。加えて、遮断不十分だと漏れた血液が冠動脈に灌流してしまい、心静止が得られない、またはすぐに心臓が動き出すという事象が発生する。ソフトクランプは組織に優しい反面、遮断不十分が発生しやすい。臨床現場で頻用されているSignet遮断鉗子では不十分な大動脈遮断となりやすく、その対応について考察する。経験した症例①僧帽弁形成術において右肺動脈頭側でSignet鉗子で遮断後、ルートカニューラから心筋保護液注入し十分な注入圧...MICSの術中トラブル対策①Signet遮断鉗子

2024/05/26 05:16