間違い学
『間違い学:「ゼロリスク」と「レジリエンス」』(新潮新書・2024/6/17・松尾太加志著)、色々な間違いが紹介されています。"間違い"を避けるための、「制止」、「防護」、「修正」について、医療事故などを例に挙げながら教えてくれる内容です。以下転載。手術で患者を取り違えた事故【事例1】ここで取り上げる事例は、日本で医療安全への取り組みのきっかけになったと言われる医療事故である。患者さんを間違え、異なった手術をしてしまったという衝撃的な事故であり、知っている方も多いであろう。この医療事故は、ヒューマンエラーについて考えるのに適した事例でもある。1999年にY病院で起こった。心臓の手術を予定していたAさんと肺の手術を予定していたBさんがちょうど同じ時間に手術室に運ばれることになったのだが、2人の患者さんが取り...間違い学
2024/07/11 10:07