とある内科医の病棟マニュアル

体液コントロールの考え方

1日の水分量 維持輸液量の計算方法は様々なものがあるが、実臨床で使いやすいのは 65歳未満・・・体重×30ml/日程度 65歳以上・・・体重×25ml/日程度 食事内の水分は1000kcalあたり400ml程度と考える。 In/Outバランス 1日のIn量＝1日の尿量(1日のOut量)＋不感蒸泄(15ml/kg/日)－代謝水(13ml/100kcal/日) 計算が面倒なので・・・ 代謝水≒5ml/kg/日と考えると 1日のIn量＝1日の尿量(1日のOut量）＋10ml/kg/日 ★不感蒸泄は皮膚や粘膜から2/3、肺から1/3。 ★人工呼吸器管理中は肺からの不感蒸泄を0として計算するので、2/3…

2021/07/31 23:51

血痰・喀血

オーバービュー 鑑別 多いのは①抗酸菌・真菌感染症、②肺癌、③気管支拡張症 肺結核、肺非結核性抗酸菌症、肺アスペルギルス症、肺癌を含む肺腫瘤、気管支拡張症、慢性下気道感染症、薬剤性（抗血栓薬、プロピルチオウラシル、アミオダロンなど）、大動脈瘤や大動脈解離の破裂、肺血栓塞栓症、肺静脈塞栓、肺胞出血、膠原病関連血管炎（SLE）、ANCA関連血管炎、グッドパスチャー症候群、特発性肺鉄血症、感染後仮性動脈瘤、蔓状血管腫、肺子宮内膜症、僧帽弁閉鎖不全症、クリオグロブリン血症など まず最初の検査 血液検査（凝固、鉄、輸血検査を含む）、胸部X線写真、造影CT（ダイナミック）、喀痰塗抹・培養、抗酸菌とPCR（…

2021/07/30 23:02

意識障害

オーバービュー 鑑別 A Alcohol, アンモニア アルコール中毒、アルコール離脱、ウェルニッケ脳症、肝性脳症 I Insulin 低血糖、DKA、HHS U Uremia 尿毒症 E Encephalo Electrolytes Endocrine Embolization 脳出血、脳梗塞、高血圧性脳症、髄膜炎、脳腫瘍 電解質異常 甲状腺クリーゼ、副腎クリーゼ、ビタミン欠乏、セロトニン症候群 TTP、脂肪塞栓、IVL O オピオイド Overdose O2 CO2 薬物中毒（オピオイドを含む） 低酸素血症、CO2ナルコーシス、一酸化炭素中毒 T Trauma Temperature Tu…

2021/07/29 23:00

咽頭痛

オーバービュー 鑑別 ①～③の順番で考える ①まずは5Killer sore throatの鑑別！➼Red flag signの確認！ 扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、急性喉頭蓋炎、Ludwig’s angina、Lemierre症候群 ②次にCentors Criteriaを確認 ➼陽性であれば2～3点以上であれば溶連菌迅速抗原検査！ ③ウイルス性咽頭炎（感冒）、インフルエンザ、COVID-19、伝染性単核球症など 鑑別の絞り込み！ ★Red flag sign 呼吸困難、開口障害、唾液嚥下困難、人生最悪の痛み、muffed voice(こもった声）、嗄声、見た目は軽度なのに痛みが強い、口蓋垂や軟口…

2021/07/28 22:51

【書評】糖尿病治療薬処方のトリセツ

// リンク チャートでわかる 糖尿病治療薬処方のトリセツ おすすめ度 ★★★★★ 読みやすさ ★★★★★ 実用度 ★★★★☆ 専門性 ★★☆☆☆ 糖尿病の治療についての著者の思考をクリアカットに解説されている本です。 最初のページで治療のフローチャートを示してあり、日常診療ですぐに実践できるように工夫されています。 通読をお勧めしますが、辞書的に使うこともできる本ですので非常に重宝しています。 分量も薄くて、コンパクトです。 非専門医で糖尿病治療（特に安定期の治療）の基本事項を勉強したい方に是非ともお勧めしたい一冊です。 👇 ポチっと押していただけると励みになります！ 人気ブログランキング …

2021/07/27 23:30

便秘

★機能性便秘の薬まとめ ①便を軟らかくする薬 腎不全なし・・・酸化マグネシウム330㎎ 3～6錠分3 自己調節可 （高Mgの副作用に注意して使用する） 腎不全あり・・・アミティーザ24㎍ 2CP分2 （若い女性では悪心が多いので使用しない） 腹痛が強い場合・・・リンゼス 0.25mg 1~2錠分2 ②大腸刺激性下剤（腸管蠕動促進薬） センノシド 2錠分2 眠前内服 ラキソベロン1回10～15滴 眠前内服 ③直腸刺激性下剤（座薬・浣腸） テレミンソフト1個挿肛 グリセリン浣腸30～60ml ④非刺激性と刺激性の両方の作用を持つもの グーフィス5㎎ 1~3錠分1 ⑤その他の腸管蠕動促進薬 パントシ…

2021/07/26 23:00

急性期の血糖コントロール

【血糖に関する初期対応】 経管栄養の持続投与：インスリン持注スケール 経管栄養の間欠投与：スライディングスケール⇒強化インスリン療法 IVH使用中：IVH打消し(糖5~10gに速攻型インスリン1単位混注する)＋スライディングスケール 欠食中：①血糖降下薬・定期インスリンは中止 ⇒②欠食が長引きそうであれば糖入り末梢輸液 ⇒③血糖が高い場合はスライディングスケール、もしくは輸液内にインスリン混注 食事量が不安定：皮下注射を食後打ちに変更（食事量で調節） 血糖がかなり高い：インスリン持注スケールもしくは強化インスリン療法 ★長期になる場合はスケールから「強化インスリン療法」や「血糖降下薬内服」に移…

2021/07/25 23:27

ICUテンプレート（By system)

By system ◇Events/24hr ◇意識 ・RASS、BPS、筋弛緩薬投与中はBISモニター（40～60を目安） ・鎮静・鎮痛の薬は？ ・CAM-ICU、RASSの変動は？⇒せん妄の治療 ◇呼吸 ・人工呼吸器の設定は？TVは？P/Fは？ ・痰の量は？⇒多いなら去痰剤 ◇循環 ・血圧は？(カテコラミンや鎮静の量は適切？) ・心エコーは？（心収縮力、IVC） ◇腎・電解質 ・In/Outバランスは？ ・尿量は時間体重当たり～ml？、利尿剤の反応は？、血圧低下で尿量減少してない？ ・体重の増減は？（入院時の体重から「筋力低下分」を差し引いて目標体重を設定する） ・心エコー（IVCは？） …

2021/07/24 17:59

腹痛

【オーバービュー】 【鑑別】 消化器肝胆膵、婦人科、心臓、背部をまずは考える！！ 👈呪文のように覚える 消化器：感染性腸炎、憩室炎、虫垂炎、虚血性腸炎、消化性潰瘍、穿孔、腸重積、イレウス、ヘルニア陥頓、上腸間膜動脈閉塞 肝胆膵：胆嚢炎、胆石発作、胆管炎、肝細胞癌破裂、急性膵炎 婦人科：子宮外妊娠、卵巣茎捻転、卵巣出血、Fitz-Hugh-Curtis 心臓：急性心筋梗塞 背部：大動脈解離、腹部大動脈瘤破裂、尿管結石 その他：ケトアシドーシス 鑑別の絞り込み！ ★消化器肝胆膵、婦人科、心臓、背部（後腹膜臓器）をまず考える！ ★反跳痛やtapping pain、heel drop(歩行時の腹痛増強…

2021/07/23 18:00

コロナ禍のテイクアウト

こんにちは！ シンノスケです。 👆僕の実家におデブの猫がいるのですが、自分も最近こんな感じになりつつあります。 こいつのことを「おデブちゃん」とか「たぬき」とか呼んでいた自分が恥ずかしいくらいに（笑） いや、寧ろこういうのを因果応報というのでしょうか。。。 オリンピックの辞任劇もそうですが、自分の過去の行いで報いを受けないように自分を律していきたいですね。 因みに僕の食生活ですが、基本的には朝食は食べません。日常業務が忙しいことも多く、昼食も食べないこともあります。夜は大抵遅くなるので、最近はテイクアウトをすることが多いです。 近隣のテイクアウトは一通り制覇しました😊 1日1食～2食であるため…

2021/07/22 23:31

INDEX

下記より項目をお選びください。 入退院時 症候別 各論 薬剤まとめ コラム

2021/07/21 23:52

COVID-19の検査・治療

★治療の原則は厚生労働省発行の「新型コロナウイルス感染症 診療の手引き」に従う 注）COVID-19の治療はエビデンスが少ない領域です。下記の治療内容については筆者が学会等で勉強したこと、筆者の感覚的な内容が多分に含まれています。参考程度と考えてください。 【重症度分類】 軽症：肺炎像なし 中等症Ⅰ：肺炎像あり。酸素化低下なし。 中等症Ⅱ：肺炎像あり。酸素化低下あり。 重症：侵襲的人工呼吸器管理を必要とするもの。 【重症化リスク因子】 ・65歳以上の高齢者 ・悪性腫瘍 ・COPD ・慢性腎臓病 ・2型糖尿病 ・免疫不全 ・高血圧 ・脂質異常症 ・肥満症（BMI 30以上） ・妊娠後期 【重症化…

2021/07/21 21:33

咳嗽

【原因・鑑別】 【慢性咳嗽のアプローチ】 鑑別の絞り込み！ ★湿性咳嗽は？⇒感染症 ★喘鳴は？⇒喘息やCOPD ★夜間～朝方に咳が多い？寒暖差で咳？⇒喘息、咳喘息 ★季節性あり？⇒咳喘息、アトピー咳嗽、PND（アレルギー性） ★喉のイガイガ感？⇒アトピー咳嗽、PND（アレルギー性） ★アトピー素因ある？ ★副鼻腔炎や花粉症あり？ ★食事、会話、起床時の咳嗽、胸やけ⇒GERD ★喫煙歴 ★ACE阻害剤の内服 【検査】 （引用：Chin Kook Rhee, et al. Tuberc Respir Dis.2016 Jan;79(1):14-21.) 【処方例】 ※疑いの段階で診断的治療に踏み切…

2021/07/20 22:57

急患対応時チェックリスト

連絡3点チェック ①病棟(ICU)、②救急外来、③他科（受ける場合に併存症の対応が可能か確認！） 確認の3D ①患者ID、②同意書、③DNARかどうか 👈家族にも来院をお願いする ①患者情報確認（患者ID、患者名、生年月日、性別、病状）⇒IDがないなら作成 ②連絡：病棟（個室やICUはある？）、救急外来（受け入れOK？）、他科への連絡（対応可能か） ③家族に電話して来院してもらう！ ④採血オーダー（点滴もオーダー） ⑤画像検査（レントゲン、胸部CT、造影？（同意書？））→放射線技師call ⑥感染症チェック(インフル、COVID)、各種培養（喀痰培養、尿培養、血液培養） ⑦心電図施行。場合によ…

2021/07/19 21:50

肝機能障害

【原因・鑑別】 ★薬剤性, うっ血肝, 胆道感染, アルコール, 脂肪肝が最も頻度が高い！！ （この5つをまず考える！！） ★閉塞性胆管炎は緊急ERCPの適応！ ・胆汁うっ滞型（Bil上昇）…胆管結石、胆道感染症、腫瘍による閉塞（肝細胞癌、転移性肝癌、胆管癌、膵癌）、薬剤性、脱水、溶血、PBC、体質性黄疸、孤発性高Bil血症 ・肝実質障害型…薬剤性肝炎、肝腫瘤、ウイルス性肝炎（B型, C型, サイトメガロウイルス）、アルコール性肝炎、脂肪肝（ステロイドで増悪）、NASH、うっ血肝（心不全、弁膜症、ACS、肺塞栓、甲状腺機能異常など原因を必ず考える）、肝硬変 ・その他…敗血症性肝障害、Shock…

2021/07/18 20:40

研修医向けおすすめ参考書・本の紹介

こんにちは。呼吸器内科医のシンノスケです。 この記事は主に研修医などの初学者向けの記事となっています。 最近、研修医向けの本は非常にたくさん出版されていますので、どれを買えば良いのか迷っている先生方も多いと思います。 今回は、様々な参考書を読み漁ってきた私が、研修医におすすめの参考書を独断と偏見で御紹介いたします。また有名な書籍も併せて紹介します。（回しものではないです） なお医学書はその人の「使用目的」や「本との相性」によって評価が分かれます。 きちんと試し読みをして、自分に合ったものを選んでくださいね！ それでは参ります！ 目次 マニュアル本 抗菌薬・感染症 胸部レントゲン、胸部CT 心電…

2021/07/17 22:02

御挨拶

平素より大変お世話になっております。呼吸器内科医のシンノスケと申します。 当ブログサイトへお越しいただき誠に有難う御座います。 当ブログで紹介するマニュアルはすべて管理人の私が自作したものになります。 近年、多くの先生方が優れた医学書・マニュアル本を出版されており、管理人自身も日々の診療で助けられる場面が非常に多いです。 その中で「疾患別の細かい情報は極力排除」し「必要な検査や鑑別診断にスムーズにアクセス」できるように独自でシンプルなマニュアルを作りたいと思うようになりました。 シンプルであるがゆえに、詳細な情報は不十分であり、しっかりと勉強されている方々には物足りないと思われるかもしれません…

2021/07/16 21:16

胸痛

【鑑別】 5Killersを考える！ AMI、大動脈解離、緊張性気胸、肺塞栓、食道破裂 鑑別の絞り込み！O(Onset）：発症様式 P(Provocative)：増悪寛解因子（労作時？） Q(Quality)：性状（絞扼感？痛みの移動あり？） R(Radiation)：放散痛（肩、背中、顎、歯、咽頭） S(Severity, Symptom)：呼吸苦、嘔気、冷汗 T(Time)：持続時間 冠動脈リスク因子の問診 【検査】 採血4本（凝固も）、CK、CK-MB、トロポニンT、BNP、胸部レントゲン、心電図 →必要に応じて心エコー、胸部造影CT 【その他の鑑別疾患】 狭心症、大動脈弁狭窄症、心膜炎…

2021/07/16 21:10

オーバービュー

★手始めの思考の「型」を紹介します。 ★意味が分からない箇所は「症候別」より確認してください。 入院患者の急変時確認 呼吸器内科ルーチン 採血4本、ガス、BNP、プロカル、血培、尿中抗原（尿検査）、異型、レントゲン 👆 Fever workupも兼ねている 急変時・CPA時 サルも聴診器、ACLS ショックバイタル ① ルート全開、下肢挙上 ② SHOCK 発熱・炎症反応上昇 ① Fever work up！ ② 肺・尿路・消化器肝胆膵 ③ 7Ds ④ その他の感染症、 IE、膠原病、腫瘍熱など 酸素化低下・呼吸苦 ① ABC安定 ② とりあえず胸写（±吸痰）→採血、胸部CT ③ 肺炎、喘息、…

2021/07/15 20:04

各論 ＜INDEX＞

忙しい人のための肺HRCT 人気ブログランキング

2021/07/14 23:11

忙しい人のための肺HRCT

【浸潤影・すりガラス影】 ①まずは感染（細菌性肺炎、非定型肺炎、抗酸菌、真菌（PCP、アスペルギルス、クリプトコッカス）、ウイルス性肺炎、誤嚥性肺炎など）を考える。術後であれば術後肺炎や肺瘻による吸い込み肺炎なども考える。 ②次に心不全やARDSを考える。 ③最後に間質性肺疾患やその他の疾患を考えるというイメージ ☆Reversed haloやCentral hyperlucencyがある場合は、器質化肺炎/好酸球性肺炎や肺塞栓症、真菌感染症、結核などの鑑別が必要！ ☆収縮性変化（気管支拡張や胸膜の引きつれ）のある浸潤影を見たら、器質化肺炎などの間質性肺炎、乾酪性肺炎（結核性肺炎）を考える！ …

2021/07/14 23:06

薬剤まとめ ＜INDEX＞

ワーファリン・ヘパリン ノモグラム 人気ブログランキング

2021/07/13 21:58

ワーファリン・ヘパリン ノモグラム

一般向けワーファリンノモグラム（入院） INR 投与量 1日目 測定なし 2mg/日で開始（安全にやるなら1.5㎎/日から開始） 2日目 測定なし 3日目以降 INR＜1.3 1mg増量（または0.5㎎） INR1.3-1.4 0.5mg増量（または0.25㎎） INR1.5-2.5 同量継続 INR2.6-2.9 0.5mg減量（または0.25㎎） INR3.0以上 2.5以下になるまで中止し半量で再開 INR4.0以上 全量中止しビタミンKを1～2.5㎎経口内服 INR9.0以上or出血症状 全量中止しビタミンKを2.5～5㎎経口/1A静注 ※コントロールが不良の場合は「高齢者のノモグラム…

2021/07/13 21:54

酸素化低下・呼吸苦

【オーバービュー】 【鑑別】 ★まずは頻度の高い鑑別疾患を考える ＜突発性の酸素化低下＞ 肺塞栓、気胸、上気道閉塞（痰詰まり、喉頭浮腫、腫瘍、異物） ＜急性の酸素化低下＞ 肺炎、喘息、COPD、心不全（ACS）、IP、PE、気胸、胸水、ARDS、上気道閉塞（痰詰まり、喉頭浮腫、アナフィラキシー、腫瘍、異物） 👆この10個の鑑別を呪文のように覚える！ 鑑別の絞り込み！★Coarse crackles：肺炎、Fine crackles：IP、ARDS ★喘鳴：喘息、COPD、心不全 ★Strider：上気道閉塞 ★CO2貯留：喘息、COPD、心不全、胸水貯留、上気道閉塞で起こりやすい 【検査】 ★…

2021/07/12 22:21

入退院時 ＜INDEX＞

指示簿 人気ブログランキング

2021/07/11 21:37

症候別 ＜INDEX＞

オーバービュー 発熱・炎症反応上昇 酸素化低下・呼吸苦 胸痛 人気ブログランキング

2021/07/11 21:34

指示簿

※入院時は最低限の指示として 「処方指示」、「注射指示」、「モニタリング指示」、「DVT予防」、「安静度」、「入浴」、「排泄」、「尿測」、「体重測定」、「血圧（1検以上、必要に応じて適宜変更）」、「検温（1検以上、必要に応じて適宜変更）」、「血糖」、「発熱・疼痛時」、「不眠時」、「悪心・嘔吐時」、「便秘時」、「酸素指示」「持参薬指示」は必ず入力する！ ※ICU患者の場合は「鎮静」、「鎮痛」、「人工呼吸器」、「血圧指示」、「尿量指示」、「体位変換指示」、「経管栄養の指示」を追加。 発熱・疼痛時 ・37.5℃以上 クーリング ・38.0℃以上、疼痛時 ①カロナール2錠内服可（8時間あけて1日3回ま…

2021/07/11 17:48

プライバシーポリシー

広告の配信について 当サイトにおける第三者配信の広告サービスは運営側の広告のみとなっております。 アクセス解析ツールについて 当ブログでは、はてなブログの簡易アクセス解析機能のみを利用しております。収益化目的のアクセス解析ツールは導入しておりません。 当サイトへのコメントについて コメントについては承認制としております。 また当サイトでは、スパムや荒らしへの対応として、コメントの際に使用されたIPアドレスを記録しています。 これはブログの標準機能としてサポートされている機能であり、スパム・荒らしへの対応以外に、このIPアドレスを使用することはありません。 またコメントの内容によっては、管理人の…

2021/07/10 22:36

当ブログについて

【自己紹介】 【INDEX】 【御挨拶】 【プライバシーポリシー】 【自己紹介】 管理人：呼吸器内科医 シンノスケ 猫とボードゲームが好きです。 ブログ開設日：2021年7月10日 【INDEX】 下記より項目をお選びください。 入退院時 症候別 各論 薬剤まとめ コラム

2021/07/10 17:22

発熱・炎症反応上昇

発熱・炎症反応上昇 【オーバービュー】 【鑑別】 1.～3.の順に鑑別していく。 よく見る感染症：呼吸器感染症、尿路感染症、消化器肝胆膵感染症 7Ds：Device、CD腸炎、CPPD(偽痛風)、DVT、Drug、Decuvitus(褥瘡)、Deep abscess その他の熱源：その他の感染症（髄膜炎、骨髄炎、椎体炎など）、VAP・無気肺・院内肺炎などの特殊な状況下の感染症（緑膿菌・MRSA）、IE、真菌感染症、抗酸菌、腫瘍熱、EBウイルス感染症、肝炎ウイルス、悪性リンパ腫、膠原病、血腫による熱（頭蓋内出血や急性の消化管出血等）、炎症性腸疾患、SBPなど 【検査】 Fever work up…

2021/07/10 13:48