睡眠中に徐脈傾向の中、「PR間隔が短くなりP波が消えてまた現れる、それも度々に」というような心電図変化を偶にみることがありませんか 今回はそのような心電図を取り合上げてみたいと思います 下図のようなホルター心電図です 1段6秒で連続した24秒 誘導はCH1:CM5, CH2:NASA、 25mm/s、 1mv:10mmです 75才、女性、就寝中（？）徐脈 1段目は洞調律の徐脈で安定してるように見えますが、 2段目からPR間隔が短縮し、半ばからはP波が消失して4段目後半から復帰してます QRS形状は洞調律とほぼ同じなので、刺激伝導は上室性と推測、よく見ると、PR間隔が一定の洞性R波とPR間隔が短…

前回に上室性期外収縮PACで右脚枝(RBB)と左脚枝( LBB )の変行伝導が交互に（2段脈のように）出現する例を取り上げました 現象としては理解できるが、何故、どのようにして起きるかはわからずに後回しとしましたが、この件についてちょうどいい文献が紹介されていたので見てみましょう 心電図．com 先生による「心電図.com」ブログで取り上げられた、 交代性脚ブロックとは？ 心電図.com で以下の文献が紹介されていましたので引用します 「心電図.com」ブログは、心電図の基本的なことについて教科書的によくまとめられていて大変参考になっています いつも有難うございます！ この文献の出典は以下…

左脚ブロックか心室性か判断しにくいR波や、右脚ブロックも時々出てくる期外収縮が間欠的に繰り返しでてくる・・・・・ こういうホルター心電図があったのでその現象を検討してみましょう 下図がそれです 心電図を見ると、期外収縮が連続してその形状も2種類あってQRS幅もそれほど広くはないし、他のRR間隔は不整の様だし・・・・・・ なんだかよくわかりませんね じっくり見ていきましょう 先ず期外収縮の形状はどうでしょうか 洞性又は上室性起源や右脚ブロック、左脚ブロック形状のものが有ります P 波はどうでしょうか P波を探すと、先行するP波らしきものがあり、ちょうどT波に重なったりしてるようでよくわかりません…

心室性期外収縮（PVC）でも容易にそれと判るものもあれば、なんか上室性じゃないのかなっていうようなものに当たることも多々ありますよね QRS幅が0.2秒以上で波高も高く反対極性のT波で、代償性休止期になってる・・・なんていうときは自信をもって「PVC」と言えるんですがね では次のようなホルター心電図の中程の期外収縮の2拍はどうでしょうか 洞調律によるR波と同じような感じでそれほど幅は広くないけど形状が少し違う、休止期も2倍もないし上室性の変行伝導？ 或いはフュージョンビート？ さて、上室性か心室性かを区別するのは、P波の有無、QRS幅と形状、T波極性、休止期などでしたよね 幅が広めなので見た感…

心室性と上室性のような間入性の期外収縮が続けて見られた目面しいホルター心電図です 赤と青の矢印で示されるR波は同じか或いは別の起源なのか、またその発生機序について考えてみましょう 期外収縮のR波以外のR波はPP間隔＝RR間隔とPQ間隔はそれぞれ同じで一定リズムになってるので洞調律と考えられます なので期外収縮はそれぞれ間入性とみますよね 間入性が生じるためには、期外収縮によって洞調律の間隔を狂わせない（洞刺激をリセットしない）ことと代償性休止期がないことが条件となりますね では、この場合に期外収縮によって 1）逆行性VA伝導（Ⅴ→A）により心房P波（P’ ）が生じない場合 2）逆行性VA伝導（…

ちょっと？？？となったホルター心電図があったので紹介します 下図を見てください R波を見るとその起源は洞性か上室性ですね RR間隔が飛び飛びで、基線にポコポコした波がある・・・・ 一見、心房細動AFかな でもよく見るとRR間隔の変化が規則的 そして、P波様の上向きの波形が断続的に同一間隔で出てますね とすれば、心房粗動 AFLかな でもP波様の波形は粗動波のような+/-の2相性ではないし、波形間では基線状態に戻っています そして見えるところは等間隔になっているようです なので、この波形はP波と考えた方がしっくりきますね そして、各々のR波はPQ間隔がほぼ同じでP波により房室の正常伝導（AV伝導…

今回は 洞房ブロック（SAブロック）についての心電図です 分かり易そうで分かり難いですよね 規則性のある洞調律でRR間隔が突然延びて、その中にP波が見えてない場合は 呼吸性のRR間隔変動や長い場合には洞性不整脈で洞停止によることが考えられます それと、規則性変動がある場合は洞房ブロック（SAブロック）を疑えますよね なので、「基本調律が何か」を始めに探すことが肝要となりますね SAブロックは、洞房伝導時間（SA間隔）が延びて、洞結節からの刺激が心房まで伝わらずに突然P波が脱落（心房興奮してない）する現象です ここで話をややこしくするのは、洞結節からの刺激を表す波形が心電図上に表されないというこ…

心電図の基本、QRST波の成因を考える時、細胞レベルから見ていくわけですが、これがなかなか理解し難いものの一つではないでしょうか 特にT波がどのようにしてできてくるかは直感的にはなかなか理解し難い、す～っと入ってこない項目の一つですね （容易に理解できれば幸いなんですが、少なくとも自分には難しいんですね） 1．T波の理解の取り掛かり T波の成立機序をざっと復習してみましょう 心電図波形は心筋の活動電位を体表上から記録したものです 心筋細胞がマイナス電位の静止（分極）状態からプラス電位に向かう脱分極（細胞内がプラス電位）で活性化しこれが心筋内膜側から外膜側に伝播することで心筋全体が収縮します 次…

先行するP波が有ってタイミング的にもPAC（上室性期外収縮）のように見えてるけど、QRSの形と幅が脚ブロックのように変化して広くなってる波形で、あれって思ったことありませんか？ なんだかPVC（心室性期外収縮）のようにも見えるし脚ブロックのようにも見えるし・・・・？ はて、なんなんだろうか それは、「心室内変行伝導（IntraVentricular Aberrant Conduction）」（＝変行伝導）と呼ばれるものかもしれません 心室内変行伝導とは、「刺激伝導系の生理的不応期に上室性の興奮が伝達されることによって引き起こされる一過性の脚ブロック」と定義されてるようです たまたま起こった？？…

心電図を勉強しだした頃、理解するのにハードル高いのが用語が結構ありました 用語は、現象や波形自体を定義するので、特に直感的にイメージでき理解する必要があります （簡単に理解してしまう方も多くいるとは思いますが、凡庸な自分にとっては・・・） 例えば、「洞調律」とか「期外収縮」は、何を表しているか直感的にイメージできますよね ところが、そう簡単にはイメージできず何のことやら？？となりそうな用語、 自分にとってはその一つに「代償性休止期」がありました もちろん、直感的に理解できる方が殆どだとは思いますが、これがそう簡単にはいかないロジックの頭の人ともいるわけですね 心室性期外収縮の早期タイミングの分…

洞結節以外の場所から刺激が出ることで、期外収縮や補充収縮やそれらの調律が起こりますが、刺激はそこから刺激伝導経路を通常の順行とは反対に逆行したり、また発生場所によっては順行と逆行が同時にが起こったり心房を興奮させたりします 刺激伝導を分かり易く模式的に考えると簡単にイメージできそうです 刺激伝導系についての模式的な説明については、以下の「刺激伝導系について模式図で分かり易く考えてみる」を参照してください 始めに、逆行性伝導の基本原理を見てみたいと思います 1．逆行性刺激伝導路とそのタイミング 逆行性伝導で1番長い経路は、期外収縮の心室興奮による刺激でそこから上方に向かい心房を経て洞結節まで到る…

ホルター心電図で、洞性不整脈か上室性期外収縮（PAC）の繰り返しなのか、ちょっと区別がつかなそうな波形をTwitterに投稿してみました まず、P波とPQ間隔をよく見ていくと4種の形状とそれに伴うPQ間隔を持つP波があって、PACとBlocked PACはそれぞれのリターンサイクルを経て、洞調律が続きます （詳細は図に書き込んであります） ・・・というふうに考えましたが、如何でしょうか？？ Although it seems to be sinus arrhythmia or repeated PAT, single or continuous PAC or Blocked PAC is ob…

洞房ブロック（SAブロック）の理解は、洞性や呼吸性不整脈、上室性期外収縮などの区別にとって必要であり、意外と簡単にかたずけて、見落としてしまいがちな心電図ではないでしょうか なので、SAブロックについて整理して復習してみたいと思います SAブロックは、洞結節から刺激が出てるのに心房まで到達せずP波が出ない状態をいいます 洞結節から刺激が出ない洞停止や刺激は伝わってるけど心房が興奮しない心房停止（殆ど稀にしか起こらないらしい）とは区別したいところですが、なにせ洞刺激の波形が心電図上現れてこないので、話はややこしくなりますね それでも、SAブロックの心電図上の特徴を理解しておくことでRR間隔の長い…

先日、あるホルター波形で一瞬首を傾けるようなものが有ったので、Twitter に投稿しました それは、デルタ波のある洞調律に左脚ブロックを伴う早期収縮が発生したものです 洞調律のQRS波形は、R波の前にちょっとしたピーク（心室の興奮）があってその直後にR波に続く変形した（？）Δ波がありました CH1：CM5がR状でCH2:NASAではrS状なのでΔ波は「B型」と推測できますね その後に、ワイドQRSが出るのでこれを子細に観察してみます 形状からPVCかなぁと思いよく見ると、CH2の「r」波に対応したCH1には先ほどの小ピークが存在しておりどうもΔ波のようです リターンサイクルを測ってみると先行…

期外収縮の起源を推測する場合、そのリズムやタイミングなどについて、ラダーグラムを書いたり間隔を図ったりと、そのため刺激伝導系の伝導の仕方について知識がないと大変ですね 近頃はそんなことが多くなってきたので、自分なりに要点をまとめてみました （但し、この中には、教科書的な説とつまみ食い的な知識、それと自分の経験則的に推測した説が有ります つまみ食いと経験則は「・・・と考えられる」としていますので注意してください） 下図は刺激伝導系とその説明となります 刺激は、基本的に上部の洞（洞房）結節から下部のプルキンエ線維まで伝導し、途中で心房筋及び心室筋を興奮させます その伝導の仕方に特徴があります （大…

ホルター心電図で2連のPACのように見えるECGですが、よく見ると単発のPACが間入性で出現したと考えられるとTwitterに投稿したところ、その考え方で「PACに間入性はありえない」と指摘されて、「そうなんですかぁ～」ともう一度PACの出現タイミングを考えてみることにしました それは次のようなホルター心電図です 色々書きこんでるけど、要はPACが2連発に見えるということ 間入性PAC？ でもよく見ると、最初のPACの前後にある、P’を挟むPP間隔は 洞調律のPP間隔に同じですね ラダーグラムで考えると、P’の心房興奮による洞房結節の逆行性伝導（AS伝導）が起きず、洞結節の刺激をリセットしない…

2度房室（AV）ブロックでも分かりやすいのもあれば、なんだぁこれ！みたいのも結構出てきますね 今回はそのような心電図の中でも、ちょっと複雑な心電図でブロック比率（何回のP波でR波ブロックされるか）が決めきれないものなどを見てみたいと思います 話は前後しますが、先ずは今回の心電図がどのようなものかを下に表示したものからざっと見ておいてください 同一患者の24時間記録中の4つの時間帯の心電図を今回は検討してみたいと思います ではどのようなQRS波形が出てるかと見ると、下図モフォロジー分類からQRS幅が狭い（心室性以外と思われる）ものは2種類（S1、S2）あります S1はドミナント波形（記録中で一番…

Twitterにアップされるホルター心電図では興味あるものが「どう考える？？」みたいな感じで投稿されてますね その中でも、これは紹介したいという記事を転載と共に解説したいと思います 今回は、一見PPが連続して不規則に出現しRR間隔が延びたり縮んだりと心房細動AFに見えるし、将又心房頻拍PATにも見えるし、判読に困る心電図ですよね Although after the answer, I think these ectopic beats are AT with Aberrant Each ectopic beat has a preceding P wave By QRS attributes…

Twitterからのホルター心電図のBlocked PACで、リターンサイクルが少し延びる興味深いのがあったので紹介します Holter-strip 25 mm/s; what is the reason for this short pause 🤔 pic.twitter.com/SuZjweccHG — Andreas Roeschl, MD (@ecgandrhythmRoe) September 25, 2024 心電図は、回答でも多かったように、ちょっと見、P波がT波に重畳した Blocked PACと思われます そこで確認のためにReturn Cycleを測ってみると、基本周期のP…

今回は実際解析した心電図ですで、なにこれ的なホルター心電図を紹介します CH1では心房粗動の様であり、CH2では心房細動の様であり誘導によって見え方が違ってるというものです 加えて、ある時間帯だけ、心拍数が倍ぐらい変化するものでもありました 24時間トレンドグラフは下の通りです 大体が130bpm位、それもほとんど一定ですね 普通だと、自律神経の異常を疑うようなトレンドです そして、23時から24時と17時、20時に急激な心拍の変化がありますね さて、急激な心拍数の変化があった時間帯の心電図です 130bpm位で一定のリズムだったのが、所々でR波が数拍抜けています でも、期外収縮ではなさそうで…