ある産婦人科医のひとりごと

生殖補助医療（ART）

assistedreproductivetechnology生殖補助医療（ART）とは、卵子を採取する採卵、体腔外での卵子と精子の体外受精・卵細胞質内精子注入法（顕微授精）、培養後の受精卵を子宮内に移植する胚移植などを含む医療技術の総称です。生殖補助医療の種類と適応①体外受精・胚移植（IVF-ET）採卵により未受精卵を体外に取り出し、精子と共存させる（媒精）ことにより得られた受精卵を、数日培養後に子宮に移植する（胚移植）治療法です。最初は卵管性不妊の不妊治療に用いられてきましたが、現在はその他の不妊原因の治療としても使われています。②顕微授精（卵細胞質内精子注入法、ICSI）卵子の中に細い針を用いて精子を1匹だけ人工的に入れる治療法です。顕微授精は、男性不妊や受精障害など、顕微授精以外の治療によっては妊娠の可能...生殖補助医療（ART）

2020/06/29 00:17

不妊症の原因

男女別の不妊原因の頻度（WHO、1996）女性のみ：41％、男性のみ：24％、男女とも：24％、原因不明：11％不妊原因は女性に多いが、「男性のみ」「男女とも」の合計は48％で、約半数は男性に不妊原因がある。絶対的不妊：卵管閉塞、無排卵症、重度の乏精子症・無精子症は不妊期間を問わず妊娠のために医療介入が必要である。女性不妊症：不妊原因の女性因子は、卵巣因子、卵管因子、子宮因子、免疫因子に分けられる。卵巣因子：①排卵障害・ゴナドトロピン（性腺刺激ホルモン）への反応性低下・視床下部性（ストレス、ダイエット）・下垂体性（ゴナドトロピン分泌低下）・高プロラクチン血症・多嚢胞性卵巣症候群②黄体機能不全③卵巣予備能の低下・加齢が原因・早発卵巣不全（POI）・子宮内膜症、卵巣手術、悪性腫瘍に対する化学療法など卵管因子：①卵管...不妊症の原因

2020/06/28 05:02

原因不明不妊

原因不明不妊、機能性不妊、unexplainedinfertility不妊期間が1年以上で、不妊症の一次検査を行っても明らかな異常を認めない場合を原因不明不妊という。原因不明不妊は、一次検査で評価が難しい病態か、検査が不可能な不妊原因があるか、偶発的に妊娠できていないことなどが考えられる。原因不明不妊への対応で最も配慮すべきことは女性の年齢と不妊期間で、とくに女性の年齢は妊孕性を規定する最も重要な因子で、晩婚化や望児年齢の高齢化が進行している現在、治療を急がなくてはならない場合が多い。卵管周囲癒着や軽度子宮内膜症は、一次検査では診断困難であり、腹腔鏡により初めて診断される場合が多い。子宮内膜ポリープ、軽度の子宮腔癒着症などの子宮内腔病変は子宮鏡検査で診断可能である。検査が不可能な不妊原因：①卵管疎通性のある卵管...原因不明不妊

2020/06/26 17:29

妊孕能（にんようのう）とは？

妊孕性fertility妊孕能とは妊娠する能力を意味する用語です。女性は年齢とともに卵子のもととなる卵胞数が減少します。出生時に200万個あった原始卵胞は年齢とともに減少し、思春期には5～10万個となり、35歳以上から減少率は加速し、閉経で0となります。女性の一生で排卵する卵子数は約400個です。また、一部の女性では子宮内膜症や卵巣腫瘍などを発症し、卵巣機能が低下することがあります。一度低下した卵巣予備能は回復することはありません。卵巣内に残っている卵子の数は、血清抗ミュラー管ホルモン（AMH）値でその目安が確認でき、卵巣予備能を評価することができます。一方、卵胞の質は、AMHでは測定できず、年齢に相関します。いったん卵子が加齢により妊孕能を消失すると、現在の不妊治療では妊孕性を回復することは不可能であり、治療...妊孕能（にんようのう）とは？

2020/06/25 08:04

不妊症診療における基本的考え方

現在の不妊治療では、体外受精・顕微授精を用いれば、体外での受精をほぼ確実に起こすことができます。しかし、その受精卵を子宮内に胚移植しても妊娠成立しないカップルの不妊原因として、受精卵そのものの妊孕性喪失と子宮因子が考えられます。現代の不妊診療でまず考慮しなければならないことは、いったん配偶子（精子・卵子）が妊孕能を消失すると、現在の不妊治療では妊孕性を回復することは不可能であり、治療不能（絶対不妊）となってしまうことです。特に35歳以上の女性の場合、卵子妊孕性の消失により絶対不妊となる前に、必要であれば体外受精まで治療を行うことを考慮する必要があります。検査やタイミング法、配偶者間人工授精などを施行して様子を見ているうちに、卵子の妊孕性が失われて絶対不妊となってしまうことは極力避けなければなりません。従って、適...不妊症診療における基本的考え方

2020/06/24 16:14

配偶者間人工授精（AIH）

artificialinseminationwithhusband'ssemen(AIH)配偶者間人工授精（AIH）は、妻の排卵日に合わせて調整した夫の精液を子宮内に注入する治療法で、できるだけ多数の運動精子を卵管内に到達させて受精させることを目的とします。軽度から中等度の男性因子不妊、頸管因子不妊、性交障害、原因不明不妊などに用いられます。女性側の要件としては、①少なくとも一側の卵管に通過性があり、②排卵が存在することが挙げられます。一般的にAIHで妊娠する症例の約9割が4周期以内に妊娠します。ある一定の治療回数を行って妊娠しない場合は、受精障害や胚分割障害、着床障害など検査できない不妊原因があると考え、生殖補助医療（ART）などの積極的な不妊治療に進むべきと考えられます。参考文献：1)データから考える不妊症...配偶者間人工授精（AIH）

2020/06/24 00:43

無月経の分類

月経が発来しない状態を無月経（amenorrhea）という。正常な月経の発来には、①間脳-下垂体-卵巣系による制御、②卵巣における性ホルモン産生、③子宮・腟のすべてが正しく機能する必要がある。①初経前、②妊娠・産褥・授乳中、③閉経後の無月経を生理的無月経という。生理的無月経以外の無月経を病的無月経という。満18歳になっても初経がみられないものを原発性無月経という。原発性無月経の原因としては、Müller管の分化異常（子宮欠損、アンドロゲン不応症など）や染色体異常（Turner症候群など）が多い。それに対して、順調にあった月経が3カ月以上停止したものを続発性無月経という。黄体ホルモン製剤（ゲスターゲン）投与により消退出血が生じるものを第1度無月経という。それに対して、ゲスターゲン投与のみでは出血が起こらず、エスト...無月経の分類

2020/06/23 19:25

ソノヒステログラフィー

sonohysterography(SHG)ソノヒステログラフィー（SHG）は、生理食塩水を経腟的に子宮内に注入して子宮内腔を広げて経腟超音波検査で子宮内膜面の構造異常を評価する方法です。通常の経腟超音波検査で子宮内腔の厚さなどから、子宮内膜ポリープ、子宮粘膜下筋腫、子宮内膜癌などの子宮内膜面にある病変の存在を疑った場合に有用です。放射線被爆がなく、造影剤アレルギーのある患者にも実施でき、コストも安いなどの利点があります。子宮内膜ポリープ参考文献：生殖医療ポケットマニュアル、吉村泰典監修、医学書院、2014Newある産婦人科医のひとりごとソノヒステログラフィー

2020/06/23 19:07

子宮卵管造影検査

hysterosalpingography(HSG)子宮卵管造影検査（HSG）は、月経終了後から排卵までの時期に、造影剤を経腟的に注入し、腹部レントゲン撮影を行います。子宮腔の形、卵管の通過性、卵管周囲に癒着があるかどうかの評価ができます。子宮奇形、粘膜下筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮腔癒着症、卵管閉塞、卵管狭窄、卵管周囲癒着、卵管留水症などを診断することができます。HSGは不妊症スクリーニング検査として実施されますが、診断への有用性のみならず治療的効果も無視できません。HSG施行後に原因不明不妊患者が妊娠する事例をしばしば経験します。正常所見両側卵管閉塞参考文献：1)データから考える不妊症・不育症治療、竹田省ら編、メディカルビュー社、20172)生殖医療ポケットマニュアル、吉村泰典監修、医学書院、2014New...子宮卵管造影検査

2020/06/23 02:00

タイミング法

タイミング法、タイミング療法、タイミング指導、timedintercourseタイミング法は、経腟超音波による卵胞計測、尿中LH簡易測定などにより排卵日を推定し夫婦生活（intercourse）を促す指導で、両側の卵管閉塞や重度の乏精子症・精子無力症などを認めなければ適応となります。タイミング法では、妊娠成立の確率が最も高いintercourseのタイミングは排卵日の1～2日前です。排卵の6日以前もしくは排卵後1日後には妊娠の可能性はありません。そのため、排卵1～2日前にintercourseのタイミングをとるよう指導します。また、精液所見が正常の場合、妊娠の可能性のある排卵5日前から排卵当日までの間のintercourseの頻度（日数）が3回以上あると妊娠率が高くなります。WilcoxAJetal,HumRe...タイミング法

2020/06/23 01:00

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）

卵巣過剰刺激症候群（ovarianhyperstimulationsyndrome:OHSS）は、主にゴナドトロピン療法後に卵巣の嚢胞性腫大をきたし、全身の毛細血管透過性亢進により血漿成分がサードスペースへ漏出し、循環血液量減少、血液濃縮、胸・腹水貯留が生じた状態である。OHSSは、多胎が減少している現在、生殖補助医療（ART）で最も懸念される医原性の副作用である。重症化すると血栓症などの重篤な後遺症も懸念されるため、その予防と初期対応が大切である。OHSS重症度分類現在のOHSS重症度分類は、一般診療所で行える検査で診断し、軽症は外来管理、中等症は週2回程度の再検、重症は入院を考慮することを原則としている。重症症例は、OHSS治療経験を有する医師が勤務する入院可能施設への紹介・搬送が前提である。OHSS重症例...卵巣過剰刺激症候群（OHSS）

2020/06/22 05:21

排卵誘発法

視床下部性排卵障害の治療法体重減少性、ストレス性、高プロラクチン血症性など、排卵障害の原因が明らかな場合にはそれらの原因を取り除く必要がありますが、そうでない場合には以下の排卵誘発法を行います。クロミフェン療法：クロミフェン（クロミッド）は、視床下部に働いてゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）の放出を促進する作用があります。GnRHは下垂体からの黄体化ホルモン（LH）、卵胞刺激ホルモン（FSH）の分泌を促進し排卵を回復させます。月経周期の5日目から50mg～100mg／日を5日間連続服用します。クロミフェンは自然周期の排卵とは異なり、卵胞径20～25mmまで発育してもLHサージが起こらないことがあり、その場合はhCGもしくはGnRHアゴニスト点鼻薬などで排卵誘起を行います。また、クロミフェンを長期にわたり使用...排卵誘発法

2020/06/21 10:52

不育症・習慣流産

自然流産：全妊娠の10～15％に起こります。自然流産の60～80％に胎児染色体異常が認められ、この偶発的に発生する染色体異常はどの妊娠においても発生する可能性があり、予防あるいは治療することはできません。反復流産：連続して2回流産を繰り返す状態をいいます。全妊娠の約5％に起こります。習慣流産：連続して流産を3回以上繰り返す状態をいいます。全妊娠の約1％に起こります。不育症：不育症は「生殖年齢の男女が妊娠を希望し、妊娠は成立するが流産や早（死）産を繰り返して生児が得られない状態」と定義されます。不育症のリスク因子：一般的な流産率は10～15％なので、流産を3回繰り返す確率は計算上約0.1～0.3％となるはずですが、実際の頻度は不育症4.2％、習慣流産0.9％とこれよりかなり高い。従って、不育症・習慣流産では何らか...不育症・習慣流産

2020/06/21 10:16

高プロラクチン血症

高PRL血症乳汁漏出性無月経hyperprolactinemiagalactorrhea-amenorrheaプロラクチン（PRL）は下垂体前葉で分泌されるホルモンの一つで、乳汁分泌作用、性腺抑制作用を持ちます。分娩後、乳児の母乳吸引刺激によりPRLの分泌量が増加し乳汁産生を増加させます。また、卵巣機能を抑制することで産褥性無月経を誘発します。また、妊娠や分娩と関連のない時期に高PRL血症をきたすと乳汁が漏出し、排卵障害を伴う場合が多く、典型的な例では乳汁漏出性無月経となります。測定系によって差異を認めるものの本邦女性における血中プロラクチン（PRL）値の正常値は約30ng/mL以下であり、それをこえるものを高PRL血症と称します。PRLは排卵期から黄体期にかけて分泌が盛んになるので月経期での採血が推奨されます...高プロラクチン血症

2020/06/21 03:13

多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）

PCOS=polycysticovarysyndrome多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は原因不明の慢性的な排卵障害であり、月経異常や不妊症の原因となります。PCOSは生殖年齢女性の5～10％と非常に頻度が高く、不妊症の診療上重要な疾患です。多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）の特徴臨床症状／合併症：①月経異常（無月経、稀発月経、無排卵周期症）②男性化（多毛、にきび、低声音、陰核肥大）③肥満④不妊⑤2型糖尿病、高血圧症、脂質異常症、メタボリック症候群⑥子宮内膜増殖症、子宮体癌内分泌・代謝検査：①血中男性ホルモン値が高値②血中LH基礎値が高値、FSH基礎値は正常かやや低値（LH：黄体化ホルモン、FSH：卵胞刺激ホルモン）③インスリン抵抗性、耐糖能異常卵巣所見：①多数の小卵胞があり、卵巣が腫大②内莢膜細胞層の肥厚・増殖、間...多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）

2020/06/20 16:10

月経周期とホルモンの変化

ゴナドトロピン（性腺刺激ホルモン）放出ホルモン（GnRH）：GnRHの律動的な分泌により、卵胞成熟、排卵という協調的な一連の変化が周期的に起こります。視床下部で分泌されたGnRHは、下垂体前葉のゴナドトロピン産生細胞に働き、卵胞刺激ホルモン（FSH）と黄体化ホルモン（LH）が分泌されます。卵胞刺激ホルモン(FSH)：下垂体前葉からのFSH分泌は卵胞期前半に高くなり、卵胞発育が進むと低下し、排卵期に一過性の上昇を示しますが、黄体期前期になると低下し、黄体期後期に増加に転じます。FSHは卵巣に働き、卵胞を発育・成熟させる働きがあります。黄体化ホルモン(LH）：LHには成熟した卵胞に働きかけて卵細胞を排卵させ、残った卵胞を黄体化させる働きがあります。LHは排卵期に急激で急峻に分泌されます（LHサージ）。卵胞ホルモン（...月経周期とホルモンの変化

2020/06/20 07:46

排卵日推定法

超音波による卵胞径の計測：卵胞径の計測には経腟超音波を使います。同時に子宮内膜厚も計測します。通常、卵胞径が18～22mm程度で排卵が起こります。人により排卵が起こる卵胞径や子宮内膜厚は同じくらいのことが多いです。卵胞径計測のみで排卵日のおおよその予測は可能ですが、尿中LHの簡易計測（排卵検査薬）を併用した方が確実です。尿中LH簡易計測（排卵検査薬）：排卵前の尿中LHサージをとらえるための検査キットです。超音波による卵胞径の計測で排卵が近づいたと判断されたら検査を開始します。卵胞径が16～17mmあたりを検査開始の目安としますが、超音波が行えない場合には、これまでの排卵日の2、3日前から開始します。1日1回の測定で尿中LHサージをとらえられることが多いですが、1日2回測定する方が確実です。尿中LHが陽性となった...排卵日推定法

2020/06/20 07:18

基礎体温

基礎体温は、0.01℃刻みの婦人体温計で、朝目覚めたときの起床前の舌下で測定した体温で、1日のうち最も低い。基礎体温表(二相性）正常な月経周期がある女性の基礎体温は低温相と高温相からなり二相性です。月経の始まりは低温相で、排卵後の黄体から分泌されるプロゲステロンの作用で体温が上昇し高温相となります。高温相の定義は低温相より0.3℃以上の体温の上昇が7日以上継続することです。高温相は11～16日持続します。高温相が10日以下の場合には、黄体機能不全と診断されます。排卵がないと基礎体温は低温相だけとなりこれを一相性といいます。排卵日の予測として基礎体温を用いた方法では、低温相から高温相へ移行する際の基礎体温の低下（陥落日）、あるいは低温相最終日を用いますが、経腟超音波検査で排卵日を確認すると必ずしもその限りではなく...基礎体温

2020/06/20 06:51

不妊症の定義

生殖年齢の男女が妊娠を希望し、ある一定期間、避妊することなく通常の性交を継続的に行っているにもかかわらず、妊娠の成立をみない場合を不妊という。その一定期間については1年というのが一般的である。なお、妊娠のために医学的介入が必要な場合は期間を問わない。（日本産科婦人科学会、生殖内分泌委員会、2015）性成熟期のカップルが避妊をせずに夫婦生活を続けた場合、月経周期ごとの妊娠率（MFR）は約20％です。その累積妊娠率は6か月で73.8％、12か月で93.1％であり、カップルの10～15％が不妊症であることから、1年間という期間は不妊症の定義として適正と考えられます。そこで、1年程度夫婦生活を続けても妊娠しない場合、妊娠の希望があれば不妊の検査や治療を開始するのが適当であるとするのが現在の考え方です。ただし、カップルが...不妊症の定義

2020/06/20 06:42

クラミジア感染症

クラミジア・トラコマティス（CT）は、眼瞼結膜、尿道、子宮頚管、咽頭などに感染します。性器クラミジア感染症は我が国の性感染症の中で最も患者数が多く、男性では尿道炎と精巣上体炎を引き起こし、女性では子宮頸管炎、子宮付属器（卵管）炎、骨盤内炎症性疾患（PID）、肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）を引き起こします。男女とも無症候性の保菌者が多数存在し、女性では無症候のまま卵管障害、卵管周囲癒着、腹腔内癒着を引き起こし、卵管性不妊や異所性妊娠の原因となります。クラミジア感染の検査法①子宮頸管の核酸増幅法検査診断は核酸増幅法（PCR法、SDA法、TMA法など）を用い子宮頸管擦過検体よりクラミジアを検出します。クラミジア陽性者の約10％が淋菌感染症を合併するため、特に有症状例では、クラミジアと淋菌の同時検査...クラミジア感染症

2020/06/20 02:28

不妊症の原因検索としての一次検査

不妊症は1つの原因が見つかっても他の原因がないとはいえず、治療に先立って、原因検索のための一次検査を網羅的に実施する必要があります。『産婦人科診療ガイドライン・婦人科外来編2020』には比較的簡便な以下の一次検査が示されています。①基礎体温測定基礎体温測定は、排卵や黄体機能を簡易的に評価でき、検査の日程を決めるうえでも有用です。②超音波検査超音波検査は子宮および卵巣の状態観察に必須の検査です。また、経腟超音波検査は卵胞発育モニタリングに欠かせません。子宮内腔の形態評価にはソノヒステログラフィー（SHG）が有用です。③内分泌検査黄体化ホルモン（LH）、卵胞刺激ホルモン（FSH）、エストラジオール（E₂）、プロラクチン（PRL）、プロゲステロン（P₄）、テストステロン（T）、甲状腺刺激ホルモン（TSH）の測定。・L...不妊症の原因検索としての一次検査

2020/06/19 07:01

フェイスシールドグラス

フェイスシールドやゴーグルもいろいろ種類がありますが、最近はこのフェイスシールドグラスをかけて毎日仕事してます。これは眼鏡の上からでもかけられ、とても軽く、一日中使っていてもあまり疲れを感じません。これまでは主にゴーグルを使用してきましたが、それだと長時間の使用でけっこう疲れました。おそらく外見上も、ゴーグルよりもこちらのフェイスシールドグラスの方が違和感がないように感じてます。フェイスシールドグラス

2020/06/17 23:52

生殖医療の基礎知識

不妊症の定義不育症・習慣流産基礎体温子宮卵管造影検査ソノヒステログラフィー月経周期とホルモンの変化排卵日推定法タイミング法配偶者間人工授精排卵誘発法無月経の分類多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）高プロラクチン血症生殖医療の基礎知識

2020/06/17 22:40

久しぶりの投稿です

ご無沙汰してます。このblogはずっと放置状態でした。昨年3月に30年間勤務した地方公立病院を定年退職しました。在職中は、最後の最後まで当直もやって毎日多くの手術や分娩に関わってました。定年退職後はおかげさまで当直もなくなって、早寝早起きの健康的な生活を送ってます。今の私の新しい職場は大勢の不妊症の患者さんがいらっしゃる環境です。これまでは婦人科腫瘍や周産期医療が一応の専門領域で、生殖医療は全くの門外漢で自分には一生涯関係がない遠い世界と思ってきましたが、ここに来て、生殖医療漬けみたいな生活になりました。新しい職場の生殖医療専門の先生方や胚培養士、不妊カウンセラーなどの諸先輩方に一から基本を教えていただく毎日です。私も67歳になってしまったので、今、めでたく妊娠した患者さん方の赤ちゃんが成人した頃に自分が生きて...久しぶりの投稿です

2020/06/14 06:36