問題の構造的特徴未分化な健康問題・不確実性の高い健康問題多疾患併存状態（Multimodility）複雑困難事例下降期慢性疾患（慢性疾患のケア・虚弱高齢者・健康生成論）コアコンピテンシー患者中心の医療の方法（PCCM）継続性・長期的人間関係
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当ブログは、家庭医療専攻医によるブログです。 テーマは「学ぶって楽しい」と題しまして、患者さんや臨床医の疑問を、できるだけ噛み砕いて、エビデンスと合わせてどんどん共有します。 ご覧になられた方が、今日から使える情報をお届けします。
問題の構造的特徴未分化な健康問題・不確実性の高い健康問題多疾患併存状態（Multimodility）複雑困難事例下降期慢性疾患（慢性疾患のケア・虚弱高齢者・健康生成論）コアコンピテンシー患者中心の医療の方法（PCCM）継続性・長期的人間関係
💡 目次未分化な健康問題とは未分化な健康問題とは、単一の臓器や身体システムが原因であると言えず、特定の専門診療科を主科とできない健康問題(Robert B.Taylor 2013)つまり、最善の臨床推論が行われた後も、問題の
Tipsどこまで分かって、どこまでわからなかったのかを明確にして家族と共有し、家族と本人と共通の理解基盤を形成し、安全な環境で経過を観察する。不確実性を分類してできるだけ減らす+時間という武器+継続性を保証しながら、よくわからないところは未
複雑性の詳細については下記リンクを参照ください。 複雑適応システムにおけるアプローチで重要なこと複雑適応システムにおけるアプローチのポイントシステム全体が良くなることが目標The certainty-agreement diagram/クレ
ジェネラリズムとはジェネラリズムとは、全人格的なケアを優先し、時間をかけた関係性の継続を大切にし、Healingを重視し、統合的な知恵を尊重する技術である。エビデンスに基づく医療の枠組み［Biomedical model］は、それが開発され
Social Emotional Wellbeing（SEWB）フレームワークオーストラリア先住民（アボリジニ等）の視点から分析されたWell-beingの考え方SEWBは、精神的健康を含む多次元的な健康の概念として定義され、土地、文化、精
医師と患者の関係には様々な側面がある個人的な側面患者に対して励ましや肯定、無条件の受容を提供する。長期的に継続することで、こうした関係は友人関係に似てくると振り返るGPもいた。「ある患者はとても居心地がよく、まるで友人のようだ」患者を人とし
19-20世紀にかけた科学の発展は、医学界にも大きな変化をもたらした。ペニシリンの発明に始まり、新たな治療法の開発が盛んに行われた。これらの医学の進歩から家庭医療の起源と、家庭医の役割を読み解いていく。 科学の発展と医学の進歩がもたらした
統合ケアとは統合ケアとは、アウトカム（臨床、満足度、効率）を向上させるために、ヘルスケア システム（急性期医療、一次医療、専門医療）を他の福祉サービス システム（長期ケア、教育、職業サービス、住宅サービスなど）と接続する探求である。Leut
Whole person careは治療関係の中で医師と患者の人間性を認識しBiologyとbiographyを統合しながらwell-beingに着目したアセスメントにリンクした多次元的で柔軟性のある様々なケアの方法を他のシステムやケアプロバイダーとの連携の中で採用するケア。Whole person careとは、単に幅広い知識源のことではなく、その知識をどのように集め、整理するかということである(Reeve)
患者と医師の双方向のknowledge workにより認識的不公正を是正し、患者の経験と必要性に関する新しい知識の共同創造を促進することが患者のケアを強化するだろう。
症状と”付き合う”ためには -持続性身体症状をプライマリケアでどう管理するか-
診断がつかないもしくは、治療が困難な症状を抱える患者は、真っ暗闇を僅かな街灯の中歩くような、不安と恐怖に満ちた旅路にいる。この旅をプライマリケア医としてどのように支えることができるだろうか。
解釈的医療を実臨床に適用する-United Generalism Model-
解釈的医療を臨床でどのように適用していくかについて．ジェネラリストの仕事を統合ケアと 解釈的医療 というジェネラリストの"2つの顔"から分析する．その後にRupal Shahの解釈ウインドウを引用しながら，解釈的医療をどのように適用していくかを考察する．
解釈的医療によるCrietive capacityの支援-総合診療の専門性-
今回の記事では，まずこれまで実践してきた診療モデル(病理学的疾患モデル)を振り返り，診療モデルをプライマリ・ケアに適用する際に起きる問題を提示し，プライマリ・ケアにおいて有用なモデル（解釈的医療）を提示する．解釈的医療において重要な要素である創造的能力から総合診療の専門性について考察したい．
目次 慢性膵炎とはまとめ想起Diagnosis診断基準鑑別診断🚩Red Flags🚩フローチャートAMPLETestTime courseTreat1st.専門医に紹介最後に 慢性膵炎とは 慢性膵炎は、日本人約2000人 […]慢性膵炎は、日本人約2000人のうち1人が罹患する病気です。飲酒や喫煙などによる「持続的な病的反応」が膵臓の線維化を引き起こし発症します。今回、プライマリ・ケアでの慢性膵炎診療を「膵酵素を採血に追加するより大切なこと」に着目してまとめました。
医師は、地域住民が経験した健康問題のほんのわずかしか診ていない。その中で、目の前に現れた患者が『なぜ受診する選択をとったのか』という受療行動を考えることで、患者の病いへの理解が深まる。
【エクストリーム家庭医療学】マクウィニー編③〜ケアの継続性〜
今回は『継続性』についてです。継続性の深まりについて解釈しました。人間を対象とした学問である家庭医の武器の一つである、継続性の深まりについて解釈しました。家庭医療が提供する、『癒やし』とは何でしょうか。
【エクストリーム家庭医療学】マクウィニー編②〜家庭医療学の原理〜
今回は『家庭医療の原則』についてです。家庭医療学の原則、つまり特徴を5つPick upしました。人間を対象とした学問であり、病気のコンテクストを考え、いつでも健康増進に取り組み、地域に思いを馳せ自分を俯瞰し、患者を家庭で診療します。
【エクストリーム家庭医療学】マクウィニー編①〜家庭医療学の起源〜
『家庭医療学』について，概略をエクストリームに解説していきます． 今回からは，家庭医療学の正書『マクウィニー 家庭医療学』を読み解いていきます．私見を少なからず含みますが，興味を持った方は是非，本を手にとって読んでみてください．
【エクストリーム家庭医療学】マクウィニー編①〜家庭医療学の起源〜
『家庭医療学』について，概略をエクストリームに解説していきます． 今回からは，家庭医療学の正書『マクウィニー 家庭医療学』を読み解いていきます．私見を少なからず含みますが，興味を持った方は是非，本を手にとって読んでみてください．
プレドニンは抗炎症作用があり、適応となる疾患は多く、様々な診療科で使われます。代表的な使用法をまとめました。テーパリングや、ステロイドカバーについても言及していました。
『コロナワクチンは95%の予防効果がある！！』とは？RCTにより導き出された『相対危険度減少率 (Relative Risk Reduction)』を示しています。これは相対評価と呼ばれるもので、注意すべきポイントが1つあります。治療の効果を示す評価の値についてまとめてみました。
『コロナワクチンは95%の予防効果がある！！』とは？RCTにより導き出された『相対危険度減少率 (Relative Risk Reduction)』を示しています。これは相対評価と呼ばれるもので、注意すべきポイントが1つあります。治療の効果
ループ利尿薬は、最もよく使われる薬の一つです。 救急外来、定期外来、在宅、緩和とあらゆる場面で使用されます。 近年は、『むくみを取る薬』としてネット販売もされています。 利尿薬の使い方をフロセミドを中心に勉強し直しました。 文献は主
蕁麻疹は『膨疹、すなわち紅斑を伴う一過性、限局性の浮腫が病的に出没する疾患』と定義されます。 原因は特発性が多く、外来でも『とりあえずフェキソフェナジン、、』となりがちですよね。 RED FLAGSと、抗ヒスタミン薬やステロイドの使い方をまとめました。
蕁麻疹は『膨疹、すなわち紅斑を伴う一過性、限局性の浮腫が病的に出没する疾患』と定義されます。 原因は特発性が多く、外来でも『とりあえずフェキソフェナジン、、』となりがちですよね。 RED FLAGと、抗ヒスタミン薬やステロイドの使い方を
黒毛舌（lingua villosa nigra）は、細長い糸状乳頭と舌表面の黄色がかった色から茶色の変色を特徴としており、喫煙、抗生物質の使用、脱水、カンジダアルビカンス感染、および不十分な口腔衛生に関連している。
びっくりした症例に出会ったので共有です。 症例 悪性中皮腫の患者さん 胸膜浸潤に伴う疼痛、血痰、食欲不振等の症状があり訪問診療中 突然、2-3日の経過で舌が黒くなったとのことで相談がありました 喉の違和感もあるとのこと
『総合診療ってなに？』『家庭医療って何？』 総合診療/家庭医療の研修を開始した際には回答に困ったものです。 アイデンティティー・クライシスに陥ることもありました。 家庭医療の研修・実践を続け
一般的な臨床推論は、訴えを『医学的主訴』に変換して始まる。しかし、プライマリ・ケア領域では、『医学的主訴』に変換できないことも多い。Donner-Banzhoffらが提唱したinductive foragingによる患者中心のアプローチを紹介する。
プライマリ・ケアにおける臨床推論 診療所セッティングで「体調が悪いんだ、、」等の未分化な健康問題を多数扱うようになり、言語化のできない「もやっと感」がありました。しかし、「帰納的採集」の考え方に出会い、スッキリしました。ご紹介したいと思い
プライマリ・ケアでのしびれ診療を考えてみました。 特に高齢者の方の「しびれ」は再現性のないことも多々あります。 その中で、フォローしながら専門家につなぐべきタイミングを逃さないようにできたらと思います。 心構え ♦病
思春期外来についてまとめた。不登校は複数の背景因子が絡み合っており、焦らずに話を聞いて待つ必要がある。医療者はすぐに結果を求めてしまう傾向にある事を自覚する必要がある。
思春期の患者において，患者中心の視点を持って、 思春期特有の心身の発達、周囲の人との関係性、 コミュニケーションの課題などの情報を収集した上で、 年齢・発達・社会背景を考慮しながら患者の将来を 見据えたケアにつなげていることが必要である。
C型肝炎、B型肝炎の治療後のフォローアップを度々経験し、定期的な採血、画像フォローを要します。B型肝炎の自然史と、診断、治療適応を1枚のフローチャートにした。
C型肝炎、B型肝炎の治療後のフォローアップを度々経験し、定期的な採血、画像フォローを要します。C型肝炎の自然史と、診断、治療適応を1枚のフローチャートにした。
「困ったなー」と思った次の一歩を踏み出すことを目標に、複雑困難事例のケアについてまとめた。複雑性の評価、情報の共有、コミュニケーションを通じてチームで解決すべきComplexな事例に立ち向かう。
【まとめ】腎性貧血の診断、治療。低酸素誘導因子活性化因子とは？
腎性貧血についてUptodate，二次資料を中心に復習した。また、新薬である低酸素誘導因子活性化因子について現在の見地をまとめた。
高齢者の採血で偶発的に低Ca血症が指摘され、漫然とVit.D製剤の内服が継続されているケースによく出会う。Vit.D補充に関するエビデンスを調べた。
VitD欠乏症の診断、Ca代謝、低Ca血症の鑑別についてまとめた。保険適応外の25Vit.Dをオーダーする前にはリスク評価が必要。
血行動態の安定している憩室炎に対して、「血行動態が安定し、膿瘍や穿孔を伴わない憩室炎を外来で治療する患者に対して、食事制限を実施することは、食事制限を実施しないのと比べ、治療失敗を増やすか？」
コロナウイルスの〇〇な話。正しく恐れるには。 〜③PCR検査編〜
PCR否定派の意見は検査特性に触れており難しく、拒否反応があると思われる。感度、特異度、陽性適中率など検査特性を踏まえPCR検査について考えた。
コロナウイルスの〇〇な話。正しく恐れるには。〜②クラスター対策の今後の課題〜
日本のとったクラスター対策とは、疫学に基づいた理にかなった方針でした。新規感染者が取った過去の行動をさかのぼり、複数の新規感染者に共通する「場」つまりクラスターを探し、その「場」での濃厚接触者を観察しました。しかし、今後続けていくには数々の問題があります。
コロナウイルスの〇〇な話。正しく恐れるには。〜①東京の現状は？〜
東京都のCovid-19の感染率は、少なく見積もられ報道されている。実際には1-2%程度の感染率が推測され、東京都の感染者数は14万人にも登ると予測される。日々報道される感染者数のニュースに何の意味があるのだろうか。
【書籍まとめ】やりたいことをやりきるには？【弱くても成長できるズボラPDCA】
やりたい仕事をやりきれない。。 計画が途中で頓挫してしまう。。 なんてことはよく経験します。 「PDCAサイクル」というモデルを紹介します。 PLAN DO CHECK ASSESSMENT の順でこなし
後輩からこんな相談がありました。 「看護師さんが怖いです、、どう話せばいいですか？」 なかなか難しい問題です。 よくよく話を聴くと「雑談が苦手なんですよね、、」と。 そこに問題があるような気がした
こんにちは。 なかなか忙しく、勉強が捗らない。。モチベーションが上がらない。。 そんな夏の夜を過ごしています。 そんな中書店で目に入った本「インプット大全・アウトプット大全」をご紹介いたします。 ◯本の構成◯
本日はめまいのフローチャートを作成しました。 めまいは、先生によって分類の仕方が様々です。 特に救急では、性質(浮動性、回転性など)での分類を正確に捉えらないので、あまり使えないような気がします。 今回は、神経所見と、眼振
今日は頭痛診療フローチャートを作成しました。 Red Flagsを意識しつつ、神経診察で異常をキャッチできるかが大切かと思います ポイントは ①Red Flagsから精査が必要な頭痛を拾う ②Secondary Su
今日は腰背部痛の診療フローチャートを作成しました。 腰背部痛の鑑別というと、大動脈解離です。 解離の症例はやっぱりGeneralが悪く、冷や汗をかいています。じっとりと。 繰り返してABCを確認することが大切かと思います。
COVID-19感染症で、肺エコーの有用性が見直されています。 今日は、呼吸不全の初期対応において、肺エコーを中心とした診療フローチャートを作成しました。 ポイ
ショックのフローチャートを作成しました。 ABCの異常がある場合は、診断にこだわるべきではありません。 診断より、大まかな原因を突き止めて初期蘇生に移りましょう。 ポイント
急性腹症のフローチャートを作成しました。 腹痛は重症疾患も多く、苦手意識も多々あるかと思います。 まずは、造影CTの前にABCとRed flagsの評価を。 ポイント ①まずはABCとRed
失神の初期対応。ERでの時間軸を意識したフローチャートを作成
本日はけいれんの診療フローチャートを作成しました。 けいれんは、少しギアを上げて診療する必要があります。 ポイントは ①けいれんを止める薬剤の使い方 ②原因検索で頭部CTを取る適応とは？ ③入院しなくて
COVID-19感染症で、肺エコーの有用性が見直されています。 今日は、呼吸不全の初期対応において、肺エコーを中心とした診療フローチャートを作成しました。 ポイ
米国救急医療の現況 *2020 年 4 月 14 日現在 Emory University Department of Emergency Medicine Assistant Professor
このご時世、不安から眠れない夜を過ごされている方も多いかと思います。 そんな中、薬に頼ってしまい、救急車で運ばれる方もいらっしゃいます。 今回は、中毒、Overdose診療フローチャートをまとめてみました。 ポイン
徐脈性ショックのフローチャートを作成しました。 徐脈は血圧が保たれていたら安心ですが、「徐脈性ショック」は致死的です。 「VF AED ON」という徐脈性ショックの鑑別のゴロはあります。 V: Vaso
【COVID-19】⑥「まとめ〜パンデミックが起きた時、治療の意思決定を共有できるか〜」
「COVID-19」の最新のエビデンスを紹介します。 文献は、EB Medicine(アメリカで最もポピュラーな救急医のための最新二次文献検索サイト)のCOVID-19の記事より抜粋いたします。
ショックのフローチャートを作成しました。 ABCの異常がある場合は、診断にこだわるべきではありません。 診断より、大まかな原因を突き止めて初期蘇生に移りましょう。 ポイント
【COVID-19】⑤「現在の治療の最前線〜治療薬はあるのか〜」
「COVID-19」の最新のエビデンスを紹介します。 文献は、EB Medicine(アメリカで最もポピュラーな救急医のための最新二次文献検索サイト)のCOVID-19の記事より抜粋いたします。 第1回：「そ
急性腹症のフローチャートを作成しました。 腹痛は重症疾患も多く、苦手意識も多々あるかと思います。 まずは、造影CTの前にABCとRed flagsの評価を。 ポイント ①まずはABCとRed
【COVID-19】2020.4最新のエビデンス④「検査、画像所見のUp to date〜診断に至るまで〜」
「COVID-19」の最新のエビデンスを紹介します。 文献は、EB Medicine(アメリカで最もポピュラーな救急医のための最新二次文献検索サイト)のCOVID-19の記事より抜粋いたします。
【COVID-19】2020.4最新のエビデンス③「感染と予防のエビデンス〜不要不急の外出とは〜」
「COVID-19」の最新のエビデンスを紹介します。 文献は、EB Medicine(アメリカで最もポピュラーな救急医のための最新二次文献検索サイト)のCOVID-19の記事より抜粋いたします。 今回は、「不要不急の外出の制限の効果
【COVID-19】②「今、日本にできること〜医療崩壊をもたらした、北イタリアの救命医からの提言〜」
「COVID-19」の最新のエビデンスを紹介します。 文献は、EB Medicine(アメリカで最もポピュラーな救急医のための最新二次文献検索サイト)のCOVID-19の記事より抜粋いたします。 今回は、COVID-19の最初の攻撃
【COVID-19】2020.4最新のエビデンス②「今、日本にできること〜医療崩壊をもたらした、北イタリアの救命医からの提言〜」
「COVID-19」の最新のエビデンスを紹介します。 文献は、EB Medicine(アメリカで最もポピュラーな救急医のための最新二次文献検索サイト)のCOVID-19の記事より抜粋いたします。 今回は、COVID-19の最初の攻撃
【COVID-19】2020.4最新のエビデンス①「その特徴と、なぜ死に至るのか〜敵を知る〜」
2020年4月7日、ついに日本でも非常事態宣言が発令されました。 メディアは連日「COVID-19」の記事で溢れています。 今日から6回に渡って、「COVID-19」の最新のエビデンスを紹介します。 文献は、EB Medicine
吐血下血で来院した患者さん。元来お酒のみで、既往に肝硬変がありました。 上部消化管内視鏡で食道静脈瘤あり、凝固処置をして入院。。 内科病棟では時々ある症例かと思います。 今回は、「予防的抗菌薬」について考察します。
低体温症についてまとめました。 内科医には馴染みのない主訴です、フローチャートを作成しました。 ポイント ①まずはABCの安定化を ②体温から何が起こりそうかを予測する ③背景疾患の検索を忘れない
意識障害の初期対応。ERの時間軸を意識したフローチャートを作成。
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問題の構造的特徴未分化な健康問題・不確実性の高い健康問題多疾患併存状態（Multimodility）複雑困難事例下降期慢性疾患（慢性疾患のケア・虚弱高齢者・健康生成論）コアコンピテンシー患者中心の医療の方法（PCCM）継続性・長期的人間関係
💡 目次未分化な健康問題とは未分化な健康問題とは、単一の臓器や身体システムが原因であると言えず、特定の専門診療科を主科とできない健康問題(Robert B.Taylor 2013)つまり、最善の臨床推論が行われた後も、問題の
Tipsどこまで分かって、どこまでわからなかったのかを明確にして家族と共有し、家族と本人と共通の理解基盤を形成し、安全な環境で経過を観察する。不確実性を分類してできるだけ減らす+時間という武器+継続性を保証しながら、よくわからないところは未
複雑性の詳細については下記リンクを参照ください。 複雑適応システムにおけるアプローチで重要なこと複雑適応システムにおけるアプローチのポイントシステム全体が良くなることが目標The certainty-agreement diagram/クレ
ジェネラリズムとはジェネラリズムとは、全人格的なケアを優先し、時間をかけた関係性の継続を大切にし、Healingを重視し、統合的な知恵を尊重する技術である。エビデンスに基づく医療の枠組み［Biomedical model］は、それが開発され
Social Emotional Wellbeing（SEWB）フレームワークオーストラリア先住民（アボリジニ等）の視点から分析されたWell-beingの考え方SEWBは、精神的健康を含む多次元的な健康の概念として定義され、土地、文化、精
医師と患者の関係には様々な側面がある個人的な側面患者に対して励ましや肯定、無条件の受容を提供する。長期的に継続することで、こうした関係は友人関係に似てくると振り返るGPもいた。「ある患者はとても居心地がよく、まるで友人のようだ」患者を人とし
19-20世紀にかけた科学の発展は、医学界にも大きな変化をもたらした。ペニシリンの発明に始まり、新たな治療法の開発が盛んに行われた。これらの医学の進歩から家庭医療の起源と、家庭医の役割を読み解いていく。 科学の発展と医学の進歩がもたらした
統合ケアとは統合ケアとは、アウトカム（臨床、満足度、効率）を向上させるために、ヘルスケア システム（急性期医療、一次医療、専門医療）を他の福祉サービス システム（長期ケア、教育、職業サービス、住宅サービスなど）と接続する探求である。Leut
Whole person careは治療関係の中で医師と患者の人間性を認識しBiologyとbiographyを統合しながらwell-beingに着目したアセスメントにリンクした多次元的で柔軟性のある様々なケアの方法を他のシステムやケアプロバイダーとの連携の中で採用するケア。Whole person careとは、単に幅広い知識源のことではなく、その知識をどのように集め、整理するかということである(Reeve)
患者と医師の双方向のknowledge workにより認識的不公正を是正し、患者の経験と必要性に関する新しい知識の共同創造を促進することが患者のケアを強化するだろう。
診断がつかないもしくは、治療が困難な症状を抱える患者は、真っ暗闇を僅かな街灯の中歩くような、不安と恐怖に満ちた旅路にいる。この旅をプライマリケア医としてどのように支えることができるだろうか。
解釈的医療を臨床でどのように適用していくかについて．ジェネラリストの仕事を統合ケアと 解釈的医療 というジェネラリストの"2つの顔"から分析する．その後にRupal Shahの解釈ウインドウを引用しながら，解釈的医療をどのように適用していくかを考察する．
今回の記事では，まずこれまで実践してきた診療モデル(病理学的疾患モデル)を振り返り，診療モデルをプライマリ・ケアに適用する際に起きる問題を提示し，プライマリ・ケアにおいて有用なモデル（解釈的医療）を提示する．解釈的医療において重要な要素である創造的能力から総合診療の専門性について考察したい．
