not doing but being
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住所
大田区
出身
大田区
ハンドル名
baumkuchen2017さん
ブログタイトル
not doing but being
ブログURL
http://kotaro-kanwa.hateblo.jp/
ブログ紹介文
医療、特に緩和ケア・訪問診療・看取りに関する話題。
自由文
元ホスピス医、現訪問診療医。ライフワークの緩和ケア、認知症治療、看取りに関する話題です。
更新頻度(1年)

30回 / 365日(平均0.6回/週)

ブログ村参加:2017/04/05

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not doing but being
  • 病気と居場所

    前回、野田あすかさんの本から居場所について思ったことを 書いてみました。居場所とは、気持ちの通じる相手がいて、 「このままで、居てもいい」と思える場、そこにいれば 「頑張れる場」のことだと私は思っています。今日はこの 「居場所」を医療の側面からも考えてみようと思います。病気になったからと言って、すぐに居場所がなくなると いうことはありませんが、病気が進行するにつれ、 居場所が少なくなっていくことが多いのではないでしょうか。 身体や気持ちが思うように頑張れなくなると、職場、 コミュニティや社交の場、場合によっては家庭においても 自分の居場所がないように感じる人もいるかもしれません。 実は私は今「…

  • 居場所

    CDブック 発達障害のピアニストからの手紙 どうして、まわりとうまくいかないの?作者: 野田あすか,野田福徳・恭子出版社/メーカー: アスコム発売日: 2015/05/22メディア: 単行本(ソフトカバー)この商品を含むブログを見る私は普段殆どテレビを観ないのですが、たまたまついていた テレビで「金スマ」が放送されており、野田あすかさんの 特集でした。発達障害の野田さんは(野田さんがお持ちの 障害は発達障害だけではないのですが)周囲と分かりあう ことが出来ず、否定され続け、非常に苦しんで来られた方 でした。この本、『発達障害のピアニストからの手紙』は 2015年に出版されたものですが、 『どう…

  • 緩和ケアの本質は耳を傾けること

    私は痛いこと、苦しいことが苦手な人間なので、患者さん の苦痛を減らす仕事がしたいと緩和ケアを学びました。 痛み止めの使い方を覚え、セデーションの方法を学び、 ある程度自信を持つまでにはそれ程長い時間はかかり ませんでした。しかし、そんな頃インターネットでこんな患者さんの 言葉を読み、ショックを受けると同時に気付かされたこと があったのです。多くの医療者は苦痛なく死なせることには興味があるが、 苦痛なく生かすことには興味を持たないもう、元の記事は見つけることが出来なくなって しまいましたが、内容はこんな感じでした。当時は緩和ケアは「ターミナルケア」と呼ばれ、終末期の ケアが強調されていた頃でした…

  • 皮下輸液

    在宅でお看取りとなる、多くの方に私はこの皮下輸液という 方法をとります。人は最期のときに近付くと、次第に柔らかい 食べ物しか受け付けなくなり、やがて水分を摂ることも難しく まります。水分なしで人間が生きることが出来るのは多くの 場合数日から長くて1週間くらいです。我が国では、口から栄養が摂れなくなった患者さんに、胃瘻 や経鼻栄養、高カロリー輸液などの方法で栄養と水分を補給 する選択肢があります。これらの治療は数か月から、場合に よっては数年の延命が期待出来る方法です(もちろん、病状 によります)。これらの栄養法を行い、再び口から摂れるか どうか…これも年齢や病状によりますが多くは難しいです。問…

  • 平穏死は良いが誰にでもベストだと言えるだろうか

    Dr.和こと長尾和宏先生が、また鎮静について書いておられました。blog.drnagao.com面識はないですが非常に熱心な良い先生だと思います。 文才もおありなので、在宅医療や平穏死について数多くの本 を書かれ、啓蒙活動にも力を入れておられます。 賛同出来る意見も多く、機会があれば私も書かせて頂こうと 思いますが、例えば20日の在宅医療の制度に関するご意見は 本当にその通りだと思いました。一方で鎮静に関する話題については、私は以前より長尾先生と は考えが合いません。今回もその想いを新たにしただけでした。 ただ、色々な在宅医がいていい、というのが私のスタンスです。 医師の価値観・人生観と、それ…

  • 医療における「7つの習慣」

    皆さんは、「7つの習慣」を御存知ですか?完訳 7つの習慣 人格主義の回復作者: スティーブン・R・コヴィー,フランクリン・コヴィー・ジャパン出版社/メーカー: キングベアー出版発売日: 2013/08/30メディア: ハードカバーこの商品を含むブログ (9件) を見るビジネス書と思われているようですが、人生をより幸福に、 より成功するためのヒントとしても最高です。 最近はティーンエイジャーや児童向けの「7つの習慣」も 売られているようです。オリジナルを読むのが大変、と いう方は、ティーンズ版もなかなか面白くお勧めです。7つの習慣ティーンズ【リニューアル版】作者: ショーン・コヴィー,フランクリ…

  • 人生会議

    『死ぬときぐらい好きにさせてよ』 これは樹木希林さんの『120の遺言』のサブタイトルです。樹木希林 120の遺言 ~死ぬときぐらい好きにさせてよ (上製本)作者: 樹木希林出版社/メーカー: 宝島社発売日: 2019/01/28メディア: 単行本この商品を含むブログを見る(…本の内容の紹介じゃなくて申し訳ありません)治る病気であれば、自立した生活がもう一度送れるのであれば 『我慢』の意味もあるでしょう。あるいはそれが改善し得る 病状ではなかったとしても、自分で決めた目標のためには 人は辛くても頑張れるものかもしれません。 でも、そうでないなら「好きにさせてよ」というのは自然な 想いではないでし…

  • やはり名称を変えた方が良いのかもしれない

    やはり名称を変えた方が良いのかもしれない…「緩和ケア」のこと です。kotaro-kanwa.hateblo.jpこちらにも書いたのですが、我が国ではまず「ターミナルケア」 という言葉が使われるようになりました。がん終末期の苦痛を 軽減させるケアを指しますが、後に苦痛緩和のためのケアは 何も終末期に限ったことではない、苦痛を感じている患者さん 全てに行われるべきだ、という考えから「緩和ケア」という名称 が使われるようになりました。「緩和ケア」という言葉には、終末期という意味は全く含まれて いません。ただ、恐らく非医療者の患者さんや家族はもちろん、 当時の医療者も理解が十分ではなく、「緩和ケアは…

  • 『在宅がん医療総合診療料』の課題(2)

    昨日の続きです。昨日の記事はこちら。kotaro-kanwa.hateblo.jp『在宅がん医療総合診療料』は在宅で療養されている末期がんの 患者さんに行われる在宅医療のひとつのかたちで、「医師と 看護師合わせて週4回以上」の訪問を条件にやや高額の医療費が クリニックに支払われる制度です。詳しくは記事をご覧下さい。この在宅がん医療総合診療料の何が問題になるか、ということ ですが、大きく分けて2つあります。1.頻回の訪問が必要ない段階の患者さんに、用件を満たす 目的で必要以上の訪問が行われる。末期がんというと、一般的には余命半年以下と見込まれて いる患者さんを指しますが、末期がんでも身体症状が殆…

  • 『在宅がん医療総合診療料』の課題(1)

    6月22日の日本経済新聞で、山崎章郎先生が『在宅がん医療総合 診療料の課題』を取り上げられました。私も色々と問題が起こり 得る制度だと思っていましたが、どういう訳かこれまであまり 問題視されることがなかったように思います。www.nikkei.com残念ながら山崎先生の記事は登録が必要なうえに、あまり詳しく 書かれたものではありませんでした。ただ、これは訪問診療を 受ける患者さんは是非知っていた方が良い内容だと思いました (悪用されやすい制度です!)ので少し説明させて頂きます。『在宅がん医療総合診療料』は、在宅で療養している通院困難な 末期がんの患者さんに対して算定されます。診察や検査、治療と…

  • 鎮静で苦痛はとれているのか

    終末期に鎮静を行っていても患者さんは苦しそうだという話 を聞くことがあります。痛い、つらいのに声が出せない、と いった御自身の経験などから「苦しいのに声をあげられない のでは…」と心配する声も聞きます。基本的には、鎮静を開始するよりは楽になっていると思います。 それは、開始した鎮静を中止した経験からの推測です。 単純には言えないかもしれませんが、だいたい鎮静を中止した 時には苦痛が強くなりますし、少なくとも家族からも本人からも もう鎮静をしないでくれという声は聞いた記憶がありません。基本的に苦痛が対え難く、他に軽減する方法がなかったから こそ鎮静が開始になったのであり、鎮静を止めたからと いっ…

  • 鎮静が必要なのは医師の技術が劣っているからか

    興味深いタイトルの記事があるな、と思っていたら、大津 秀一先生 のブログでした。news.yahoo.co.jp色々な緩和ケア医がいますが、大津先生は最も勉強家で、何より とてもバランスのとれた先生の一人だと思います。おこがましい ですがとても私に近いお考えで、今回の記事も本当にその通り だと思いながら読ませて頂きました。前半は鎮静に関する一般的な知識、後半は私も大いに感じている 誤解、思い込みに関する内容でした。少し抜粋させて頂きます。 「提供されている緩和ケアが不十分なので、持続的な深い鎮静が 必要となる。ちゃんとした緩和ケアをすれば、持続的な深い鎮静 など必要ない」拝見していると、在宅医…

  • 緩和ケア医の燃え尽き

    6月24日の、日経メディカルの記事から。medical.nikkeibp.co.jp緩和ケアに携わる若手医師の69%に燃え尽き、30%に心理的 苦痛、というタイトルです。今回の、第24回日本緩和医療学会 学術大会でも発表された内容でした。緩和ケア医療に携わる 229人にMBI(Maslach Burnout Inventory)を用いて解析を行い、 上記結果となりました。心理的苦痛とは気分・不安障害の指標 を用いて判定しており、さらに程度の重い心理的苦痛も14.4% に認めた、とあります。「燃え尽き」って何?分かるようで分からないという人も いるかもしれません。検索するとすぐ出て来る医学書院の…

  • ホスピスはもう、「終の棲家」ではありません

    少し前になりますが、私が問題に感じていたことを西智弘先生が記事 にして下さいました。皆さんの理解とは別に、ホスピスは徐々に 「最期まで過ごす場所」ではなくなって来ています。背景には診療 報酬の変更が大きく関係しています。記事の中でとても詳しく触れて いますので是非一度お読み頂けたらと思います。https://www.buzzfeed.com/jp/tomohironishi/hospice-rentaisekinin欧米では、ホスピスの平均入院期間は一週間程度とお聞きしたこと があります(随分前の話ですから、現状とは違うかもしれません)。 これには保険制度の違いもあると思いますし、もともとホス…

  • beingが苦痛な時は

    新城拓也先生のブログ記事から。drpolan.cocolog-nifty.com新城先生は不器用なほどストイックで真面目に緩和ケア に向き合っている先生、と私は勝手に思っています。お会い したことがないので、あくまでブログの記事などからの想像 ですが。私も同じ道を歩んで来ましたので、共感出来る部分 も多いですし、私にない繊細な視点から気付かされることも 多くあります。さて、上記のブログ記事は、私のこのブログのタイトルでもある、 「Not doing,but being」。「何かをすることではなく、ただ そこに居ること」とでも訳しましょうか。私としては緩和ケアの 真髄に当たる部分だと思っているの…

  • 身体拘束をしない同意書

    樋口直美さんのツイートで、都立松沢病院の身体拘束軽減の 取り組みが特集されていることを知りました。樋口さんも 取り上げておられた、「身体拘束をしない同意書」について なるほどと思いました。同意書自体は事故の免罪符的なもの になってしまう可能性もありますが、拘束のメリットと デメリットを、しないとはどういう事なのかを患者さんの 家族が理解し、考えるうえでは重要な役割になるかもしれません。 「本人の尊厳を守る」ために、失うものがあります。 それは「安全」であり、また時に「効率的で効果的な治療」 であるかもしれません。しかし、「やっぱりな…」というのが、ここ。 家族へ「当院は縛りません」 「そのため…

  • ACPの診療報酬点数化

    エムスリーに、ACP(アドバンストケアプランニング)の普及には 診療報酬化が必要だ、という提案が、全日本病院協会の総会で出た ようですが…正直「またか」という想いで私は大反対です。ACPについて、最近私はこんな記事を書きましたが、 kotaro-kanwa.hateblo.jpまさにACPの『終末期相談支援料』化の予感しかしません。上記の記事でも書いた通り、ACPは『プロセス』が大切ですが、 このような診療報酬によって無理に導かれたACPでは、 一方的な医療者からの説明に対して同意書をとる、という 程度になるのが関の山です。むしろ、形骸化したACPをみて、 「あぁ、こんなものがACPか」 と一…

  • これからの訪問診療制度に望むこと

    CBnewsで、『「医師の高齢化」は在宅医療のブレーキに?』という タイトルを見掛けました。有料記事(月4600円!)なので読めません でしたが、2015~2017年は在宅訪問診療料のレセプト数はそれまでの 増加から横ばいに転じているとのこと。それはそうでしょう。 少なくとも現行の訪問診療制度では。団塊世代が後期高齢者となる2025年。 現在年間110万人程度の「看取り」が160~170万程度に増加する と予想されています。一方、医療費と医療者の不足から、急性期 病院は今後ベッド数を減らしていくことになっており、不足分を 「在宅医療」でカバーしようという考えのようです。にも関わらず、 訪問診療…

  • 「患者の自己決定」の難しさ

    40代の女性が、人工透析を拒否した結果亡くなった、という 話が話題になっています。要点をまとめると、1.透析を止めると2週間くらいで亡くなるという話を聞いたが この時点では強い意思で拒否。同意書にもサインしている。 2.症状が苦しくなり、夫には透析再開しようかな、という気持ち の変化を伝え、外科医も理解していた。 3.しかし、結果として透析は行われず、女性は亡くなった。女性が亡くなる前に、夫に宛てて「たすけて」と書こうとした と思われるメールも公開されています。世の中の反応は、「女性の気持ちが変わったのに透析を しないなんて、なんてひどい医者だ」というものが多い ようです。ただ、私は本当に、「…

  • 「緩和ケア」が敬遠される理由

    当該記事のコメントを見ると「緩和ケアを選ばなくてよかった って言える人生を過ごしてほしい」「緩和ケアは本当に必要 最低限な処置しかしません。治療や心電図をつけたりは一切 しません。家族にとっても本当につらい病棟です」 等とあり、悲しい(個人の批判ではありません)。 これが現実。頑張ります。 堀ちえみさんが手術を受けた記事に付いたコメントを見た、 大津秀一先生のtweetです。未だに日本では、治療or緩和と 二者択一であるかのような誤解が絶えません。原因のひとつは、恐らく緩和ケアを日本に紹介した先人達が まず強烈なインパクトを受けたのが「ホスピス」という病棟 であり、鎮静を含めた「ターミナルケア…

  • 医療連携の難しさ

    昨日は、地域の医療・介護職の集まりに参加しました。 毎回活発な情報・意見交換があるのですが、昨日は 医療連携の難しさについて、でした。在宅をやって8年になりますが、医療連携については一貫して ほぼ全員に共通した悩みだと感じています。たまに悩みが ないという人もいますが、それはきっと周囲がその分悩んで いると思ってほぼ間違いないでしょう。何故難しいか、その難しさを一言で言えば人と人との「相違」 です。医療者同士でも、価値観や信念、仕事に対する考え方 などが大きく違うからです。例えば仕事に対する「情熱」の 温度差。私などは24時間携帯を持ち連絡を受けるのが 当然の生活をしていますし、休みでも時間外…

  • ACPは延命中止を決めることですか?

    本日の、新城拓也先生のツイートの紹介から。 最近あちこちで見かけるアドバンスケアプラニングの弊害は 本当にひどくて、患者の治療を受ける権利を著しく奪って いると思う。延命治療をする・しないも 医療者の側の業務的な連絡事項になっている。 私も普段から同じことを考えていましたので、多いに同意 しました。確かに医療者が「この人は延命しない人」と 決めてしまい、その後は下手をすると延命以外の治療も 提供してもらえなくなりそうな危うさを感じることがあります。しかし、だからと言ってこのブログの内容になると、 ちょっと言い過ぎのような気もします。drpolan.cocolog-nifty.comACP(アド…

  • 鎮静と安楽死

    ここ最近、以前と比べて安楽死の議論がさかんになって来た ように思います。写真家幡野広志さんのブログやTwitterの 影響も少なからずあるのではないかと思います。 緩和ケアには、「鎮静」という治療が以前からありました。 患者さんの苦痛を取り除くために薬を使い、意識を落とす 治療を言います。この鎮静は、ガイドライン等において安楽死と以下の点で 異なると明記されています。 1.目的が違う…鎮静は患者さんの耐え難い痛みを取るのが目的 2.使用する薬剤が異なる…鎮静で用いられるのは睡眠薬や 抗精神病薬・抗痙攣薬であり、患者さんの命を終わらせる 「致死量の毒物」ではない。 3.成功した場合の結果が違う。…

  • 『在宅無限大』

    在宅無限大: 訪問看護師がみた生と死 (シリーズ ケアをひらく)作者: 村上靖彦出版社/メーカー: 医学書院発売日: 2018/12/25メディア: 単行本この商品を含むブログを見る年末年始に読んだ本のひとつでしたが、 なかなか興味深い内容でした。 著者の村上靖彦さんは、基礎精神病理学・精神分析学博士 であり現在の大阪大学大学院人間科学研究科教授という方。 複数の訪問看護師さんへのインタビューが行われ、それを 村上さんが分析し、展開します。最初は少々理屈っぽい本 という印象を持ちましたが、読み進めると看護師さんの 無意識に発した言葉を村上さんが巧みに拾い上げていて、 さすが学者さんだなぁと思い…

  • 幸せの最大公約数

    この「幸せの最大公倍数」という言葉、本日お話する 内容からは大袈裟かもしれませんが、Twitterで褒め られたので、気を良くして記事のタイトルにして みました(笑)。私は訪問診療を始める前からひとつ、 常に意識していることがあります。それは、誰かのために、誰かが犠牲になることは、 なるべく少なくしたいということです。私達医療者、そして介護に携わる皆さんは、サービスを 提供する相手が病気で苦しむ患者さんであり、介護を 要する人々です。すると、私達が「犠牲」となり、 「奉仕」することが美徳という意識が多くの方の中に あるのではないかと思います。私はこれは間違って いるとは思いません。ただ、一方で…

  • 『今日から第二の患者さん』

    最近登録したnoteを見ていて青鹿さんの記事が目にとまり ました。note.muこれ、なんですが。私は医師になってこの方、ずっと疑問視、 問題視していたテーマだったので、漫画もすぐに購入させて 頂きました。「第二の患者さん」は、病気の患者さんの御家族の ことです。漫画にも登場しますが、部外者の「患者さんが一番つらい」という言葉。間違いとは思いませんが、これがどれだけ 家族にプレッシャーを与え、孤立させているのか。 皆さんは考えたことがありますでしょうか。ホスピス時代、パートナーの介護・看取りをした女性が、 自らも病気になりホスピスで療養をしている時に、 「私は『患者の家族』だった時の方がつらか…

  • 医師の信念と患者の気持ち

    とても興味深い対談が連載中です。www.kango-roo.com少し前に御紹介した幡野広志さん(2017年に多発性骨髄腫を 発症。余命宣告を受けているフリーカメラマン)と、市立 井田病院の西先生の対談です。いきなり最初から幡野さんの するどい直球で始まります。 早速ですけど、なんで医師は安楽死に反対するんですかね? 西先生の逃げない姿勢も素晴らしいと思います。 医師はこう考えると思う、という一般論と、 御自分の考えを並べ、誠実に返答されています。 これまでいろんな医師と話してきましたけど、 医師って患者の気持ちよりも自分の信念で動いてる ように思うんです。 幡野さんの感じている疑問はまさにそ…

  • 新しい『鎮静の手引き』について

    今日は2018年9月に出た緩和ケア学会編の『がん患者の 治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き』、 略して『鎮静の手引き』について。これまでは緩和ケア学会 から、『苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン』 が2010年に刊行されており、実質改訂版になります。 『ガイドライン』と呼ばず『手引き』としたのは、 エビデンスに乏しく議論の中にある事柄について、 ひとまず学会としての立ち位置を明確にし、倫理的な 内容も含め現場で困っている臨床家に役立つ情報を 示そう、という考えによります。まず、緩和ケア学会の立場として、 1.終末期のがん患者さんにはどのような対応を行っても 治療に抵抗性…

  • 『自分らしく』とその限界

    今日は緩和ケアにおいて大切な、患者さんの 「その人らしさ」を尊重するということについて 考えてみたいと思います。「考えてみれば、ケアを提供する私達がそもそも 『自分らしさ』って何か、考えたことがない。」どこで読んだか忘れましたが、こんなことを言う 方がおられました。しかし、私に言わせれば 『自分らしく生きる』とは何かを考えないで済む 人は、既に自分らしく生きられているのだと思います。 『自分らしく』『その人らしく』と言っても、 哲学でも倫理でもなく、特別なケアを言っている わけではないのです。これは、『自分らしくない』とはどういうことか を考えてみるとよく分かります。例えば病院で、 ご自分の意…

  • 「毒」になる「善意」

    9月終わりにPHP onlineに載っていた、幡野広志さん の記事。一人でも多くの人に読んで、考えてもらいたい と思います。shuchi.php.co.jp幡野広志さんは、多発性骨髄腫という病気で30代で 余命3か月の宣告を受けながら、情報を発信し続けて いる、フリーのカメラマンです。がんであることを公言した幡野広志さんがとても困った こととして、周囲やブログを通して寄せられる、「代替 治療」や「宗教」の数々であったようです。幡野広志さんはこのように安易に勧められる根拠のない アドバイスを、「優しい虐待」と表現されました。「何を大袈裟な、無視すれば良いじゃないか」 というのは、心身が健康な人の…

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